Gimdos kaklelio vėžys – tai palyginti dažna moterų onkologinė liga – ji užima 3 – 4 vietą tarp Lietuvos moterų piktybinių susirgimų. Liga serga jaunos ir vidutinio amžiaus moterys. Dažniausia ligos forma yra žvynelinių ląstelių karcinoma (SCC) 85–90%, tačiau būna ir adenokarcinoma 10–15%.2atvejų. Yra pastebėta, jog gimdos kaklelio vėžys yra susijęs su lytiniu aktyvumu. Juo beveik neserga lytinių santykių neturėjusios moterys, tačiau didžiausias sergamumas yra pastebėtas tarp moterų turinčių daug lytinių partnerių, bei tarp moterų, kurios anksti pradėjo lytinį gyvenimą ar anksti gimdė pirmąkart. Epidemiologiniai tyrimai verčia manyti, jog tai lytiniu keliu plintanti liga. Lietoveje šia liga suserga moterys – dauguma 30 – 60 metų amžiaus. Moterų mirtingumas nuo šios ligos Lietuvoje pastaraisiais metais yra vienas iš didžiausių Europoje.
Įrodyta, kad šią ligą sukelia onkologinio tipo žmogaus papilomos virusas (ŽPV), kurio yra net 15 skirtingų rūšių. Dažniausiai aptinkami onkogeninių 16, 18, 45 ir 31 tipų ŽPV virusai. Jie sukelia 80 proc. gimdos kaklelio vėžio atvejų. Riziką susirgti gimdos kaklelio vėžiu didina ankstyvas lytinis gyvenimas, dažnas seksualinių partnerių keitimas, didelis gimdymų skaičius, ilgalaikis sudėtinių kontraceptinių tablečių vartojimas, rūkymas, susilpnėjusi imuninė sistema ir nesirūpinimas savo sveikata.
Gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksniai
- Rūkymas
- Ankstyvas pirmasis lytinis aktas
- Ankstyvas pirmasis nėštumas
- Daugiau negu vienas lytinis partneris
- ŽPV infekcija (16, 18, 31, 33 serotipai)
- Plokščiųjų ląstelių metaplazija anamnezėje
- Daugiau negu 5 metus vartojamos sudėtinės kontraceptinės tabletės didina šios ligos išsivystymo riziką
Amerikiečiai pateikia šiuos susirgimo gimdos kaklelio vėžiu rizikos faktorius
Padidėjusi rizika susirgti gimdos kaklelio vėžiu yra siejama su
- Ankstyvais pirmaisiais lytiniais santykiais
- Vedybomis arba pastojimu jauname amžiuje
- Daugeliu lytinių partnerių
- Rūkymu. Pašalinės rūkymo metu susidarančios medžiagos kaupiasi gimdos kaklelio gleivėse. Tai siejama su makrofagų ( Langerhanso) ląstelių kiekio sumažėjimu ir ląstelinio imuniteto susilpnėjimu.
- Lytiniais partneriais iš rizikos grupių ( jeigu buvę lytiniai partneriai turėjo priešvėžinių ar vėžinių gimdos kaklelio ar varpos pokyčių).
- Imunosupresinėmis būklėmis ( ŽIV, vartojami imunosupresiniai vaistai, būklės po organų transplantacijų).
- Kontaktas su dietilsilbestroliu (DES) in utero
- Gretutiniai infekciniai susirgimai:
—–a) Žmogaus papilomos virusas- laikoma, jog gimdos kaklelio vėžio sukėlėjas yra dvigubą DNR grandinę turintis ŽPV virusas, kurio genome yra E6 ir E7 fragmentai, sąlygojantys ligos progresiją.
- ŽPV virusų yra daugiau nei 100 tipų. Tačiau ne visi šie virusai sukelia gimdos kaklelio vėžį. ŽPV virusas yra aptinkamas dažniau nei 95% gimdos kaklelio vėžio ar priešvėžinių pakitimų atvejų. Jis yra aptinkamas 50% makšties vėžio, 50% vulvos ir priešvėžinių pakitimų, 50% varpos vėžio ir daugiau nei 70% išeinamosios žarnos vėžio atvejų.
Maždaug nuo 30 iki 40 ŽPV tipų sukelia anogenitalines infekcijas. Iš jų apie 15 t-20 tipų yra laikomi onkogeniniais. Onkogeniniais laikomi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, ir 58 ŽPV tipai. - Neonkogeniniais yra laikomi 6, 11, 40, 42, 43, 44ir 54 ŽPV tipai.
- Su lytinių takų karpomis dažniausiai yra siejami 6 ir 11 ŽPV tipai.
- JAV laikoma, jog pasiekusios 50 metų ribą maždaug 80% šios šalies moterų bus įgiję ŽPV lytinių takų infekciją. Laikima, jog jaunesnių nei 25 metai moterų grupėje sergamumas ŽPVB siekia 46%. Tačiau yra žinoma ir tai, jog nuo
70% iki 80% susirgimų ŽPV infekcija pasveikstama per 1-2 metus.
—–b. Herpes simplex virusas (HSV-2). HSV-2 yra neretai aptinkamas vėžinėse gimdos kaklelio ląstelėse ir galimai jis padidina ŽPV infekcijos galimybę.
Klinika
Pirminėse stadijose jokie simptomai paprastai nepasireiškia arba moteris į juos nekreipia jokio dėmesio. Jeigu ir pasirodo, dažniausi ligos simptomai būna šie
- Kraujavimai, ypač po lytinių santykių
- Skausmingi lytiniai santykiai
- Išskyros iš makšties
- Vėliau atsiranda vaginalinis kraujavimas tarp menstruacijų
Ligai pažengus tolyn gali būti šlapimo makštyje - Atsiranda bendrieji simptomai , kurie reiškiasi apetito išnykimu, svorio kritimu, nuovargiu, dubens, nugaros, kojų skausmais ir kt.
- Atliekama dubens apčiuopa ir PAP tyrimas.
- Esant pokyčiams gimdos kaklelyje toliau atliekama:
—-Kolposkopija – metodas, plačiai naudojamas siekiant nustatyti pakitusias gimdos kaklelio vietas
—-Biopsija
—–Endocervikalinis kiuretažas (jos metu gydytojas naudoja kiuretę (mažą šaukšto formos įrankį) tam, kad iš gimdos kaklelio kanalo paimtų audinio ištirti mikroskopu). Jei gydytojas paima didesnį kūgio formos audinio mėginį – procedūra vadinama konizacija.
Atsakymų sulyginimas
Gydymo principai
Gydant gimdos kaklelio vėžį dažniausiai taikomas chirurginis gydymas ir spindulinė terapija. Gydytojas parinks tinkamą gydymą atsižvelgdamas į ligos eigą, simptomus, amžių, kitas ligas ir rizikos veiksnius.
Gydymo taktika priklauso nuo ligos stadijos (dažniausiai taikomas chirurginis gydymas, kuris gali būti derinamas su spinduliniu):
• 0 stadija (carcinoma in situ) – gimdos kaklelio konizacija, esant indikacijoms, I tipo ekstrafascijinė histerektomija, histerektomija per makštį, jeigu negalima operuoti – brachiterapija.
• IA1 stadija – moterims, jaunesnėms negu 40 metų, atliekama gimdos kaklelio konizacija, vyresnėms – I tipo ekstrafascijinė histerektomija, histerektomija per makštį, jeigu yra kontraindikacijos operacijaii, atliekama brachiterapija.
• IA2 stadija – radikali II tipo histerektomija su dubens limfonodektomija. Jeigu navikas neįsiskverbęs į limfagysles ir kraujagysles, galima atlikti I tipo ekstrafascijinę histerektomiją su dubens limfonodektomija. Jaunoms moterims galima atlikti didelę konizaciją ar radikalią gimdos kaklelio ekstirpaciją su dubens limfonodektomija, esant kontraindikacijų operuoti, yra taikomas radikalus spindulinis gydymas.
• IB1 stadija – jaunoms moterims, siekiančioms išsaugoti vaisingumą, ir kai yra galimybė – gimdos kaklelio ekstirpacija ir limfonodektomija, radikali II, III tipo histerektomija su dubens limfonodektomija.
Pooperacinis suderintas chemospindulinis gydymas skiriamas, kai yra bent vienas iš šių labai didelės recidyvo rizikos veiksnių:
• metastazių dubens limfmazgiuose;
• navikas įsiskverbęs į aplinkinius gimdos kaklelio audinius;
• navikas pjūvio kraštuose. Pooperacinis spindulinis gydymas be chemoterapijos taikomas, kai nėra nė vieno labai didelės atkryčio rizikos veiksnio, bet yra šie vidutinės atkryčio rizikos veiksniai:
• gilus naviko įsiskverbimas į stromą (> 1 cm);
• navikas makšties pjūvio kraštuose arba < 5 mm iki jų;
• naviko invazija į limfagysles ar kraujagysles;
• blogai diferencijuota adenokarcinoma;
• nepakankama operacijos apimtis: pašalinta per mažai limfmazgių (< 14) ir kt.
Jei naviko ataugimo dubenyje rizika maža, pvz., nėra nė vieno minėto didelės ir vidutinės naviko atkryčio rizikos veiksnio, po radikalios operacijos jokio gydymo neskiriama. Jei yra kontraindikacijų operuoti, taikomas radikalus spindulinis gydymas.
• IB2, IIA stadija – radikali III tipo histerektomija su dubens limfonodektomija, esant indikacijų, – pooperacinis spindulinis gydymas ir/ar chemoterapija, radikalus chemospindulinis gydymas (nuotolinė spindulinė terapija su chemoterapija, po to – brachiterapija);
• IIB, IIIA, IIIB, IVA stadija – radikalus chemospindulinis gydymas (nuotolinė spindulinė terapija, po to – brachiterapija), esant kontraindikacijų taikyti chemoterapiją, – radikalus spindulinis gydymas;
• IVB stadija ir recidyvų gydymas – lengvinantis spindulinis gydymas, chemoterapija, išimtis – metastazės prieaortiniuose limfmazgiuose (gydoma chemospinduliniu būdu).
Prognozė
- I stadija – 5 metus po spindulinio gydymo išgyvena iki 70–95 proc. ligonių.
- II stadija – 5 metus po spindulinio gydymo išgyvena iki 60–90 proc. ligonių.
- III stadija – 5 metus po spindulinio gydymo išgyvena iki 30–50 proc. ligonių.
- IV stadija – 5 metus po spindulinio gydymo išgyvena iki 20–30 proc. ligonių.
Yra laikoma, jog gimdos kaklelio vėžys yra viena iš lengviausiai perspėjamų vėžio formų. Pagrindinis profilaktinis tyrimas yra PAP tyrimas, kurį sugalvojo George Papanicolau 1920 metais ir paskelbė 1940 metais. Yra pastebėta, jog mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio yra pagrindinė moterų mirtingumo nuo vėžio priežastis tose šalyes, kuriose šis tyrimas nėra atliekamas standartine tvarka.
Nuo 2004 m. Lietuvoje pradėta vykdyti nacionalinė gimdos kaklelio vėžio profilaktikos programa. Lietuvoje yra rekomenduojama reguliariai citologinį tyrimą atlikti 25–64 metų lytiškai aktyvioms moterims.
Pagal šiuo metu galiojančią tvarką Lietuvoje iš privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų Pap tyrimai apmokami 25–60 m. moterims kas 3 metai.
Nuo 65 metų amžiaus tiriamos tik tos moterys, kurioms niekad nebuvo atliktas joks citologinis tyrimas bei kurių ankstesnių citologinių tyrimų rezultatai buvo patologinis.
Geriausias apsisaugojimo nuo gimdos kaklelio vėžio būdas – reguliariai atliekami gimdos kaklelio PAP testai ir skiepijimasis vakcina, skirta įvairaus amžiaus mergaitėms ir moterims. ŽPV vakcinomis geriausia skiepyti 12–13 metų mergaites, nes šiuo laiku reakcija į skiepą būna stipriausia, bet skiepytis gali ir vyresnės – iki 26 metų. Tikėtina, kad greitai bus skiepijamos ir dar vyresnio amžiaus moterys. Vis dėlto, nors tokia profilaktika gan veiksminga, tam tikra rizika susirgti lieka, taigi citologinė gimdos kaklelio vėžio patikra turėtų būti pagrindinė gimdos kaklelio vėžio profilaktikos priemonė ir jos atsisakyti jokiu būdu nederėtų.
Kontracepcijos priemonės (barjeriniai metodai) sumažina naviko riziką. Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad gimdos kalelio vėžio rizika padidėja toms sudėtinių kontraceptinių tablečių vartotojoms, kurios yra užsikrėtusios didelės onkogeninės rizikos ŽPV. Tačiau ir šios moterys gali išvengti vėžio pasiskiepijusios bei periodiškai ir laiku atlikdamos citologinius (Pap) tyrimus);
imunosupresija, ŽIV infekcija.
- Idealiu atveju turėtų būti tik vienas lytinis partneris.
- Vyras turėtų naudoti prezervatyvą kiekvieną kartą, jeigu nors vienas iš partnerių nėra tikras dėl kito partnerio elgesio.
- Moterims bent kas 2 metai reikėtų imti citologinį tepinėlį.
- Jeigu buvo nustatyta persistuojanti HPV infekcija, tirti dažniau, kol atsakymai yra geri.
- Kaip apsauginė priemonė prieš gimdos kaklelio vėžį šiuo metu yra rekomenduojama vartoti beta karotenus. Daugiausia beta karotenų yra žaliose lapinėse ir oranžinės spalvos daržovėse
- Patariama mesti rūkyti.
- Profilaktiškai visoms 18-70 metų moterims kas 2 metus neatsižvelgiant į tai ar yra gimdos kaklelio patologija ar nėra, bei neatsižvegiant į tai ar yra lytiniai santykiai ar jų nėra.
- Citologinis tepinėlis truėtų būti atliekamas pradėjusioms lytinį gyvenimą moterims iki 70 metų.
- Citologinius tyrimus pradėti imti 18-20 metais arba po pirmųjų lytinių santykių (pagal tai, kas yra vėliau)
- Citologinių tyrimų nebereikia imti 70 metų moteriai, jeigu buvo gauti du normalūs citologinio tyrimo atsakymai per 5 metus.
- Moteriai virš 70 metų citologinis tepinėlis imamas tuo atveju, jeigu jis niekada nebuvo darytas, arba yra ligos simptomų.
Pirminė gimdos kaklelio vėžio prevencija yra laikomi būdai apsaugoti nuo ŽPV infekcijos. Šiuo metu yra sukurtos dvi vakcinos, saugančios nuo ŽPV infekcijos.
Gardasil® yra kvadrivalentinė vakcina, kuri apsaugo nuo i 6, 11, 16, and 18. HPV 16 ir 18 ŽPV tipų. Laikoma, jog 16 ir 18 ŽPV tipai sukelia 70% visų gimdos kaklelio vėžio, adeonkarcinomą in situ ir ryškia gimdos kaklelio displaziją(CIN3), taip pat vidutinę ir sunkią vulvos ir makšties displaziją. ŽPV 16 ir 18 tipai taip pat sukelia vidutinio laipsnio gimdos kaklelio displaziją (CIN2) 50% atvejų. Visi šie keturi ŽPV tipai 90% sukelia lytinių takų karpas. Vakcina šiuo metu yra skiriama 9 – 26 metų amžiaus merginoms ir moterims.
Cervarix® apsaugo nuo 16 ir 18 ŽPV tipų, taip pat gali šiek tiek apsaugoti nuo 31, 33, 45 ŽPV tipų. Šiuo metu šią vakciną yra rekomenduojama skirti 10 – 25metų amžiaus mergaitėms. Yra nustatyta, jog šios dvi vakcinos gali būti efektyvios apsaugant nuo ŽPV 16 ir 18 tipų ir gimdos kaklelio vėžio 93% – 95% .
Šios vakcinos yra efektyvios apsaugant nuo ŽPV infekcijos, tačiau nėra efektyvios esant preegzistuojanąiam susirgimui. Tačiau laikoma, jog minėtais ŽPV tipais užsikrėtęs asmuo gali patirti naudos ir sukurti imunitetą kitiems ŽPV vakcinoje esantiems tipams ir turėtų būti vakcinuojamas esant galimybei.
Antrinė gimdos kaklelio vėžio prevencija yra displastinių pažeidimų nustatymas ( atliekant PAP ir kolposkopinius tyrimus) ir šių pažeidimų savalaikis gydymas.