Epilepsija nėštumo metu

Epidemiologija

Dvi iš tūkstančio nėščių moterų serga epilepsija. Priepuolių dažnumas nėštumo metu gali padidėti ar sumažėti, tačiau beveik  pusei moterų jis nekinta.  Maždaug trečdaliui moterų priepuolių rizika padidėja.

Ką turi žinoti moteris

Epilepsija sergančios moterys turi suprasti, kad nėštumas sergant epilepsija yra rizikingas, ir reikia bendradarbiauti su gydytojais parenkant tinkamiausią gydymą. Idealu nėštumo metu gydyti vienu VNE  taikant mažiausią veikliąją dozę. Dar prieš pastojant  turėtų būti pradedama vartoti  mažiausia VNE dozė kartu su folio rūgštimi, kad apsigimimų rizika būtų mažesnė. Nutraukti vaistų vartojimą, nepasitarus su neurologu ar akušeriu-ginekologu, gali būti pavojinga ir vaikui, ir motinai.

Rizika motinai ir vaikui

Vaistai nuo epilepsijos (VNE) gali veikti teratogeniškai, tai yra – sukelti apsigimimus. Jeigu nėščia moteris vartoja keletą vaistų nuo epilepsijos, didėja ir apsigimimų rizika. Valproatai ir karbamazepinas gali sukelti nervinio vamzdelio sklaidos ydas (dažnumas atitinkamai  yra — 2 proc. ir 1 proc.). Apie 6—8 proc. naujagimių, kurių motinos vartojo vaistus nuo epilepsijos, turi  lengvų apsigimimų. Tai reiškia, jog šie apsigimimai pasitaiko du kartus dažniau nei įprastinių nėštumų atveju. Nervinis vamzdelis užanka iki nėštumo 28 dienos, širdis susiformuoja iki 6 nėštumo savaitės, veidas — iki  nėštumo 10 savaitės. Taigi teratogenezės rizika pati didžiausia nėštumo pradžioje, todėl epilepsija turi būti gerai kontroliuojama ir stabilizuojama prieš planuotą nėštumą.

Įgimtos epilepsijos rizika vaisiui yra — 2—3 procentai.

Epilepsijos komplikacijos

Motinos komplikacijos

–  Hipoksija
– Mirtis

Vaisiaus komplikacijos 

– Prieštraukulinių vaistų sukeltos komplikacijos

• Įgimtų apsigimimų rizika didėja dvigubai vartojant antiepilepsinius vaistus
• Vystymosis sulėtėjimas
• Augimo sulėtėjimas

Motinos priepuolių komplikacijos vaisiui

• Vaisiaus hipoksija

Tyrimų planas 

• Būtina su nėščiąją aptarti genetinius tyrimus.
• Padažnėjus epilepsijos priepuoliams, taip pat artėjant gimdymo terminui, kas mėnesį reikia tirti vaistų nuo epilepsijos koncentraciją kraujo serume.
• Prenatalinę diagnostiką (alfa-fetoproteino tyrimą, amniocentezę) gali pakeisti gero specialisto atliekamas ultragarsinis tyrimas.
• Visoms pacientėms, sergančioms epilepsija, turi būti atliekamas nuodugnus vaisiaus organų ultragarsinis tyrimas 16—18 nėštumo savaitę,  papildomai atidžiai apžiūrima veidas, širdis ir centrinė nervų sistema. Ultragarsinį tyrimą turėtų atlikti kardiologas.

Priežiūros planas

Būtina įvairių specialybių gydytojų (šeimos gydytojo, akušerio-ginekologo, genetiko ir neurologo) rūpestinga nėščiosios priežiūra: konsultavimas prieš pastojant ir stebėjimas nėštumo metu.

Prieš pastojimą 

• Epilepsijos gydymui turėtų būti skiriamos mažiausios gydomosios vaistų dozės. Būtina  parinkti tinkamiausią vaistą priepuoliams gydyti prieš pastojimą. Reikia pereiti nuo gydymo keliais vaistais prie monoterapijos ir mažiausios veiksmingos dozės.
• Tur būti skiriamas gydymas foline rūgštimi, skiriant terapines dozes  (5 mg/day). Folinė rūgštis turi būti vartojama kasdien viso nėštumo metu.
  Kai kurie autoriai folinę rūgštį siūlo skirti taip: skirti folio rūgšties (4 mg per parą) vieną mėnesį iki pastojimo ir tęsti iki 12-os nėštumo savaitės. Toliau  turi būti vartojama mažesnė 0,4 mg dozė per parą viso nėštumo metu.
• Aptarti gyvensenos ypatumus  atkreipiant dėmesį į reguliarų maitinimąsi ir miegą.
• Būtini reguliarūs apsilankymai pas akušerį-ginekologą ir neurologą.

Nėštumo metu

• Gydymą antiepilepsiniais vaistais privalu tęsti. Jeigu priepuoliai dažnėja, koreguojama prieštraukulinių vaistų dozė.
• Bloga epilepsijos kontrolė kelia didesnę riziką vaisiui nei gydymui vartojami vaistai.
• Taip pat skiriamas K vitaminas (Phytomenadione) — gerti po 20 mg nuo 36 savaitės iki tol, kol pagimdoma.

Gimdymas

• Gimdyti tokiai nėščiajai yra  rekomenduojama perinataliniame centre su naujagimių intensyviosios terapijos skyriumi.
• Kad  gimdyti atvyksta moteris serganti  epilepsija turi būti informuojamas gimdymą prižiūrintis personalas (akušerės, anesteziologai ir neonatologai).
• Jeigu  gimdymas neprogresuoja, numatyti tinkamą gimdymo pagalbą. Būtina vengti per ilgo antro gimdymo laikotarpio.
• K vitamino turėtų būti skiriama prieš 4 savaites iki gimdymo, ypač tais atvejais, kai gydoma VNE (karbamazepino, okskabazepino, fenitoino, topiramato didesnėmis nei 200 mg paros dozėmis)..

Naujagimio priežiūra

• Jeigu motina vartojo prieštraukulinius preparatus, naujagimiui gali trūkti vitamino K ir nuo jo priklausančių krešėjimo faktorių. Pažeisti naujagimiai kraujuoti pradeda per 24 val. po gimimo
• Tuoj po gimdymo naujagimiui suleisti 1 mg K vitamino

Žindymas

• Būtina skatinti žindyti, tačiau yra būtina stebėti naujagimį dėl slopinimo požymių.
• Vaistai nuo epilepsijos gali patekti į motinos pieną, bet paprastai  jų koncentracija yra labai maža ir naujagimiui nekenkia.
• Antiepilepsinių vaistų koncentracija motinos piene yra  atvirkščiai proporcinga jų gebėjimui jungtis su plazmos baltymais: valproatų koncentracija — 2 proc., fenitoino, karbamazepino ir fenobarbitalio — 30—45 proc.

Kontracepcija

• Nėštumas sergant epilepsija turi būti planuotas.
• Kaip kontracepcijos priemonė šiuo atveju dažniausiai yra rekomenduojama Depo Provera, barjerinis kontracepcijos metodas ar gimdos spiralė.

Prognozė

Jeigu nėšččioji yra gydoma tinkamai, daugiau nei 90 proc. moterų nėštumas praeina be komplikacijų.

Nėščiosios gydymo principai epilepsinės būklės atvejais

• Labai retais atvejais pacientei gimdymo metu gali prasidėti sunkiai suvaldomi traukuliai ( įvertinant traukulių atsiradimo priežastį yra būtina atmesti eklampsiją). Jeigu priepuolis tęsiasi ilgiau nei 30 minučių ar tarp priepuolių neatgaunama sąmonė,  yra diagnozuojama epilepsinė būklė, status epilepticus.
• Paprastai gydoma diazepamu. Skiriama  smūginė  diazepamo dozė (0,1 mg/kg į veną) ne greičiau kaip 1 mg/min. greičiu. Kito pasirinkimo vaistas –  magnio sulfatas į veną.
• Būtina stebėti vaisiaus būklę. Jei epilepsinė būklė tęsiasi ir gresia vaisiaus asfiksija, reikia skirti neuroraumeninę jungtį blokuojantį vaistą ir nedelsiant atlikti cezario pjūvio operaciją.