Skydliaukės audra

Kas tai yra?

Skydliaukės audra arba skydliaukės krizė (tiroidinė krizė) yra klinikinis sindromas, kuriam būdingas tireotoksikozės klinikos paūmėjimas.  Tai pati sunkiausia tireotoksikozės komplikacija, kuri gali baigtis mirtimi.
Laiku nesuteikus pagalbos mirtingumas yra  80-100%
Laiku suteikus pagalbą ir tinkamą gydymą mirtingumas 15-50%

Skydliaukės audra yra diagnozuojama kai yra stebima klasikinė triada ir bent vienas precipituojantis  faktorius.

Klasikinė triada

Hipertermija
Tachikardija
Sąmonės būklės pokyčiai (sujaudinimas, orientacijos sutrikimai, delyras, stuporas, koma, traukuliai )

Precipituojantys faktoriai

Infekcijos
Trauma
Manipuliacijos su skydliauke ( fizinės ar chirurginės )
Nudegimai
Chirurginės operacijos
DKA
Staiga nutraukus gydymą skydliaukės preparatais
Gydymas jodu
MI
Insultas
Plaučių edema
Gydymas interferonu
Pūslinė išvisa, molarinis nėštumas
Hipoglikemija
Gydymas jodo kontrastiniais preparatais

Skydliaukės audros priežastys

Greivso liga
Mazginės skydliaukės mazgo hiperfunkcija
TSH sekretuojantys navikai
Gydymas radioaktyviu jodu
Perdozuotas tiroksinas
Pernelyg sudirginta skydliaukė operacijos metu

Tiroidinę krizę gali išprovokuoti ir šie veiksniai

Traumos ir chirurginės operacijos
DKA
Plaučių edema ar miokardo infarktas
Sepsis.
Gimdymas
Kai kurie vaistai (efedrinas, atropinas, kontrastiniai tirpalai )

Tireotoksinės krizės klinika

Bendrieji požymiai – gali būti išreikšti hipertireozės požymiai (gūžys, akių požymiai )

Karščiavimas  (>38.5ºC) ir neretai hiperpireksija (>40ºC)
Padidėjęs prakaitavimas ir nuovargis

Širdies ir kraujagyslių sistemos požymiai: hipertenzija lydima hipotenzijos

Sinusinė tachikardija  >140x/min ( dažnai neproporcinga karščiavimui )
Prieširdžių virpėjimas, neretai skilveliniai ektopiniai židiniai
Krūtinės angina
Širdies nepakankamumas  (pasireiškia beveik 30% atvejų , neretai širdies nepakankamumas esant dideliam širdies išmetimo tūriui )

Kvėpavimo sistemos požymiai: tachipnėja, dusulys

Ventiliacijos metu -kova su ventiliatorium

Neurologiniai požymiai: sujaudinimas, delyras, agresija, traukuliai, koma

Kartais gali būti stebima hiporefleksija ir miopatijos

Virškinamojo trakto požymiai: anoreksija, svorio praradimas

Pilvo skausmai
Pykinimas vėmimas, viduriavimas
Kepenų nepakankamumas, gelta

Šlapimo takai : inkstų nepakankamumas gali būti kartu su rabdomiolize

Tyrimų planas

Tireotoksinės krizės diagnozė neretai lemiasi klinika, Gydymą reikia pradėti nelaukiant laboratorinių tyrimų rezultatų. Klinikos sunkumą galima įvertinti pagal tireotoksinės krizės skalę.

Skydliaukės funkcijos tyrimai: T3, laisvas T4 ir TSH  (būdingas ↑  T4/T3, nuslopintas TSH).
Arterinio kraujo dujos : būdingas kvėpavimo nepakankamumas, metabolinė acidozė
Pilnas kraujo vaizdas – leukocitozė
Šlapalas ir elektrolitai – hiperkalemija
Kepenų funkcijos tyrimai – būdingas transaminazių ir bilirubino  ↑
Kalcio kiekis serume: hiperkalcemija
Magnio kiekis serume: hipomagnezemija
Kreatinkinazės kiekis serume – gali būti rabdomiolizė
Gliukozės kiekis serume : būdingas ↑ arba būdingas ↓
Kraujo, skreplių ir šlapimo pasėliai – jeigu įtariama infekcija
Šlapimo tyrimas – mioglobinas ir šlapimo katecholaminai
EKG – miokardo išemija, miokardo infarktas, aritmijos, kairiojo skilvelio hipertrofija
Krūtinės ląstos retngenograma – jeigu įtariama plaučių edema ar plaučių uždegimas
Galvos KT  tyrimas – atliekamas siekiant atmesti kaukolės patologiją ir infekcijos židinius

Diferencinė diagnozė

Skydliaukės krizę yra būtina diferencijuoti su šiais susirgimais ir būklėmis

Piktybinė hipertermija
Feochromocitoma
Serotonerginiu sindromu
Infekcija, sepsiu
Apsinuodijimu anticholinerginiais ar adrenerginiais vaistais
Kairiojo skilvelio nepakankamumu, Širdies nepakankamumu
Hipertireoze
Pirminė hipertenzija

Gydymo principai

Palaikomos gyvybinės funkcijos.

Įtarus skydliaukės krizę gydymas turi būti pradėtas nelaukiant gydymo rezultatų.
Užtikrinti kvėpavimo funkcijas
Palaikyti kraujo cirkuliaciją, atstatyti skysčių balansą jeigu yra hiperpireksija, viduriavimas ar vėmimas
EKG monitoravimas
Gliukozės tirpalas pagal reikalą
Hipertermija mažinama ledų paketais, vėsinančiomis antklodėmis, peritoninis lavažas arba NG lavažas su ledo temperatūros vandeniu, hemofiltracija arba endovaskulinės temperatūros kateteris pagal reikalą
Karščiavimas mažinamas antipiretikais – paracetamoliu. Negalima skirti nesteroidinių analgetikų.
Esant reikalui – skirti dantroleną
Hiperadrenerginės būklės gydomos skiriant propranololą, siekiant sumažinti ŠSD iki 100x/min. Alternatyvus gydymas – skiriamas esmololis
Gydymui gali būti skiriamas rezerpinas pagal reikalą.
Jeigu pacientas intubuotas – skirami raminantys preparatai.
Relatyvus endogeninių steroidų nepakankamumas yra koreguojamas hidrokortizonu ar deksametazonu
T4/T3 padidėjimas mažinamas skiriant propranololą ir steroidus
Pradedamas gydymas propiltiouracilu, vėliau pridedamas Liugolio tirpalas arba natrio jodidas arba kalio jodidas.
Būtina sekti kepenų fermentus, elektrolitus
Jeigu reikia – gali būti atliekama plazmaferezė

Verta žinoti

• Gydymo pradžioje pacientui vaistai gali būti skiriami per nosies zondą
• Kardioversija esant aritmijoms dažniausiai būna sėkminga tik tuomet kai pasiekiama biocheminė eutireozė
• β -blokada skiriant propranololį yra pirmo pasirinkimo vaistas net esant širdies nepakankamumui.
• Kadangi skydliaukės hormonų gyvavimo pusperodis yra 3-6 dienos, hormonų perteklius gali būti šalinamas atliekant peritoninę dializę arba plazmaferezę
• Skydliaukės hormonus taip pat suriša kolestiraminas, skiriams per os
• Skydliaukės hormonų kiekis didėja skiriant nesteroidinius analgetikus, furozemidą, fenitoiną, hepariną
• Apatetinė hipertiroidinė krizė gali pasireikšti ypatingu silpnumu, nuovargiu ir hiporefleksija