Pilvo aortos aneurizma

Epidemiologija

Dažniau pasitaiko vyrams. Vyrų ir moterų santykis yra 4:1
Maždaug 5–10%  vyresnių nei 65 metai amžiaus vyrų išsivysto pilvo aortos aneurizma.
Pilvo aortos aneurizma dažnai nustatoma pacientams, kuriems jau yra nustatytų periferinių arterijų aneurizmų – ( pakinklio, kirkšnies).

Klinika  Pilvo aortos aneurizmos plyšimą būtina įtarti 

• vyresnio amžiaus vyrui besiskundžiančiam stipriu nugaros ar pilvo skausmu
• Skausmas gali plisti į kirkšnį

Daugeliu atvejų pilvo aortos aneurizma yra asimptomatinė ir aptinkama kitų tyrimų metu. Pulsuojantis darinys pilvo ertmėje yra apčiuopiamas mažiau nei  30% visų pacientų.

Jautrus ( skausmingas)  čiuopiamas pilvo darinys gali būti pilvo aortos aneurizma. Papildomai būtina įvertinti kirkšnių ir pakinklių arterijas.

Nedažnai pasitaikantys klinikiniai požymiai

• ateroembolija į apatines galūnes
• netikėtai išsivysčiusi abiejų kojų trombozė
• didelio krūvio širdies nepakankamumas su aortokavaline fistule
• Kraujavimo iš virškinamojo trakto reiškiniai, kai kraujuojama iš aorto- enterinės fistulės

 Disekuojančią aortos aneurizmą būtina įtarti kai yra 

Čiuopiamas pulsuojantis darinys pilve+ hipotenzija
Yra stiprūs pilvo/nugaros/kirkšnies skausmai+ hipotenzija

Diagnostikos principai

Laboratoriniai tyrimai– jokių

Spinduliniai tyrimai

• Kaip skriningo testas – ultragarsinis pilvo organų tyrimas
• KT tyrimas yra geriausias tyrimas operuotinoms aneurizmoms išaiškinti.
• KT tyrimas gali išaiškinti : gretutines kirkšnies aneurizmas, endovaskulinės korekcijos galimybę, galimą suprarenalinę ekstenciją
• Įprastinis BMR tyrimas nėra pranašesnis už KT tyrimą diagnozuojant AAA.
• Angiografinis tyrimas nėra tinkamas pasirinkimas pilvo aortos aneurizmos diagnostikai, nes jo metu disekuojančios aneurizmos galima ir nepastebėti.

Kontrastinis angiografinis tyrimas ( arba BMR) indikuotinas prieš operaciją pacientams

• Kuriems taip pat yra įtariama inkstų arterijos stenozė ( yra didelio laipsnio hipertenzija ir padidėjęs kreatinino kiekis)
• Mezenterinė okliuzinė liga ( skausmas po valgio)
  Ryškaus laipsnio apatinės galūnės okliuzinis susirgimas ( šlubavimas+ kuklšnies/žąsto indeksas <0.7).
• Jeigu yra įtariamas pilvo aortos plyšimas  ( esant neaiškiai diagnozei, nėra darinio )

Atliekamas ultargarsinis tyrimas skubos tvarka( naudingas tik tuomet jeigu aorta yra aiškia matoma ir visiškai normali. Dažnai tyrimas neturi jokios vertės, nes pilve yra daujų sankaupos, dėl kurių diagnozės negalima nei atmesti nei patvirtinti).

KT tyrimas

• Geriausias tyrimas kai AAA diagnozė nėra aiški.
• Atliekamas nekontrastinis  pilvo KT tyrimas skubos tvarka.
• Intraveniškai suleistas kontrastas didina pooperacinio inkstų nepakankamumo riziką. Be to kontrasto nereikia norint pastebėti AAA ar kraujo skyrimąsi iš darinio.

Plyšusi pilvo aortos aneurizma Diferencinė diagnostika

• Dažniausiai yra supainiojama su inkstų akmenlige
• Taip pat neretai supainiojama su nugaros raumenų skausmais. Būtina likti budriems jeigu lėtiniai nugaros skausmai staiga pasikeitė.
• Taip pat painiojama su apendicitu ( dėl gretutinių virškinamojo trakto sudirginimo reiškinių)
• Divertikulitu ( karščiavimas, virškinamojo trakto dirginimas, skausmingas židinys kairiajame šone)
• Aortos disekacija ( plėšiantis skausmas, plinta į krūtinę ir nugaros viršų).
• Įstrigusi išvarža ( apžiūra, KT tyrimas jei diagnozė nėra aiški)

Gydymo principai

• Skubus operacinis pilvo skausmais besiskundžiančių pacientų gydymas esant hipotenzijai.
• Skubus KT ( be kontrasto) tyrimas įtariant pilvo aortos plyšimą

Susirgimas pasižymi dideliu mirtingumu, todėl būtina atmesti bet kokį įtarimą, jog arterija yra plyšusi.

Specifinis gydymas

• Elektyvinė korekcija jeigu aneurizmos skersmuo yra nuo 5 iki 5.5 cm
• Chirurginis gydymas indikuotinas, jeigu keli tyrimai ( ultragarso arba KT) rodo greitą augimą (> 1 cm/metus) arba matomas maišo augimas.
• Operacija turi būti atlikta skubos tvarka, jeigu čiuopiamas skausmingas darinys.
• Kartu operuotini ir kiti kraujagyslių pažeidimai – inkstų, žarnų arba periferinių arterijų.

Jeigu paciento rizika yra maža

• geriau rinktis endoskopinį gydymą
• būtina informuoti pacientą apie ligos pasekmę, jeigu operacija nebus atliekama.
• Aneurizmos plyšimo rizika yra  2–3% per metus, kai aneurizma yra 5 cm, ji gali būti nedidelė lyginant su gretutiniais susirgimais.

Gydymo principai

• Operacinis gydymas
• Ilgiausiai trunkantys gydymo rezultatai.
• Tarp transperitoninės ir retroperitoninės korekcijos  skirtumas yra nedidelis.
• Pacientams, kurių išmetimo frakcija yra maža arba yra širdies nepakankamumas, operacijos metu įvedamas kateteris į plaučių arteriją.

Komplikacijos

Miokardo infarktas

Klinikiniai indeksai ( Goldmano kriterijai ir Eagle kriterijai) turi prognostinę vertę, tačiau skenavimas su talio persantinu prognostinės vertės neturi.
 Miokardo infarktas po elektyvinės operacijos retai baigiasi letališkai.

Išeminis kolitas

Dažniausiai stebimas po pilvo aortos plyšimo .

Inkstų nepakankamumas

Gali išsivystyti po plyšusios pilvo aortos su suprarenaline AAA gydymo. Susijęs su dideliu mirštamumu (50%).

Kontraindikacijos

• Tikėtina 5 iš gyvenimo trukmė mažesnė nei 50% dėl gretutinių širdies ir kraujagyslių susirgimų.
  disease
•  Endovaskulinė korekcija

Pilvo aortos aneurizma (AAA)

• Išgyvenamumas po operacijos yra ilgesnis.
• Gydymo rezultatai trumpesni nei po įprastinės korekcijos.

Absoliučios kontraindikacijos

Abipusės bendrosios klubinės arterijos aneurizmos.
Pararenalinė arba suprarenalinė aneurizma
Infrarenalinio kaklelio anguliacija, trombozė arba dilatacija

Klubinė okliuzija arba stenozė, trukdanti transfemoralinei prieigai

Reliatyvios kontraindikacijos 

Ilgą laiką gydyta krešumą reguliuojančiais preparatais ( didėja endokraujavimo rizika)
Gretutinis gydymo reikalingas okliuzinis susirgimas

Specifinės komplikacijos

1.Endokraujavimas

Persistuojanti arterinė kraujotaka į aneurizmos maišą dėl šių priežasčių

1. Nepavyko užspausti arterijos sienos (I tipas)
2. Kraujas teka atgal per atsišakojusią kraujagyslę (II tipas)
3. Kraujas sunkiasi iš transplanto medžiagos

2.Pooperacinis karščiavimas

Vystos per 12-48 valandas po operacijos dėl infekcinių komplikacijų.

Stebėjimo principai

Jeigu pilvo aortos dydis yra mažesnis nei 5 cm- pokyčiai stebimi atliekant ultragarsinius arba KT tyrimus kas 6-12 mėnesių. Tyrimai kartojami dažniau, jei aneurizma didėja greitai.

Po operacijos (atlikta endovaskulinė korekcija) pacientamas kas metai iki gyvenimo pabaigos turi būti atliekamas KT tyrimas.

Komplikacijos

Miokardo infarktas
Inksto nepakankamumas (50% mirtingumas). Gydymas palaikomasis.

Išeminis kolitas
Diagnozuojamas atliekant sigmodoskopiją. Esant pilno skersmens išemijai- atliekama kolektomija. Stebėjimui atliekami keli endoskopiniai tyrimai iš eilės- sekti dėl gleivinės išemijos, kuri neretai pagyja, tačiau gali sukelti vėlyvąsias išemines striktūras.

Endokraujavimas ( dažniausiai po endovaskulinės korekcijos) (seen only after endovascular repair)
Diagnozuojamas atliekant KT po operacijos arba angiografinio tyrimo metu. Gydymas dažniausiai endovaskulinis.

Transplantanto infekcija
Gali išsivystyti ir po endovaskulinės ir po atvirosios chirurginės korekcijos. Simptomai – persistuojantis karščiavimas ir aorto- enterinė fistulė ( kraujavimas iš viršutinio virškinamojo trakto)
Diagnozuojama atliekant KT tyrimą. Gydymas – šalinamas transplantas ir šuntuojama. Mirtingumas 50%.

Prognozė

Plyšusi AAA

• Didesnioji pacientų dalis nepasiekia gydymo įstaigos.
• Išgyvenamumas po operacijos –  50% .

Blogo išgyvenamumo prognostiniai rodikliai 

• Paciento amžius > 80 metų
• Prieš operaciją esanti hipotenzija
• Prieš operaciją yra padidėjęs kreatininas arba po operacijos vystosi inkstų nepakankamumas