Pragulos

Pragulos yra dėl kūno spaudimo atsiradusios opos. Jos atsiranda kai ligonis ilgai guli, negali vartytis pats ir jo niekas nevarto. Pragulos dažniausiai atsiranda kulkšnyse, šlaunikaulių gumburuose, kryžmens srityje. Dažniausiai pragulose  yra randama Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis ir Bacteroides asaccharolyticus mikroorganizmų.

Pragulų susidarymo mechanizmas

Pragula pradeda formuotis, kai dėl kūno spaudimo sutrinka kraujo pritekėjimas į audinius,atsiranda vietiniai trofikos sutrikimai. Audiniai, kurių kraujagyslės užspaustos, mažiau gauna maistingų medžiagų ir deguonies, o taip pat susilaiko ir nereikalingų medžiagų pašalinimas. Nejudant, laiku nesuteikus pagalbos odos ir gilesnių audinių sluoksnių nekrozė ir audiniai miršta dėl deguonies stygiaus. Trintis į patalynę tik dar labiau pablogina odos būklę.

Pragulų susidarymo rizika didėja esant šlapimo nelaikymui, mitybos sutrikimams ( kai per pastaruosius 6 mėnesius yra prarandama daugiau nei 5 kg svorio).  Susidarius praguloms didėja mirtingumo rizika. Dažniausia mirties priežastis – osteomielitas, bakteriemija ir sepsis.

Pagrindiniai pragulų etiopatogenezės veiksniai

• Drėgmė- ligonio prakaitas, šlapimas ar išmatos suminkština odą ir dėl to ji tampa labiau pažeidžiamą spaudimui. Dėl šios priežasties ligoniams, kuriems yra šlapimo ir išmatų nelaikymas, labai padidėja pragulų išsivystymo rizika.
• Sumažėjęs judrumas. – paralyžuotiems ligoniams ir tiems, kurie gali judėti tik su aplinkinių pagalba, arba kuriems užsitęsė pooperacinis gulimasis laikotarpis arba tiems kurie yra gydomi intensyviosios terapijos skyriuose,
pragulų atsiradimo rizika padidėja.
• Susilpnėjęs jutimas- – dažniausiai pasireiškia ligoniams, kuriems pažeistos nugaros smegenys ar yra kitų neurologinių problemų, kai ligoniai nebejaučia skausmo ar diskomforto ilgalaikio odos spaudimo vietoje.

• Kraujo apytakos sutrikimai. Ligoniams, sergantiems ateroskleroze, esant diabetinei angiopatijai  sutrinka odos mityba ir prisidėjęs spaudimas sukelia pragulas. Be to, anemija taip pat yra pragulos išsivystymo rizikos veiksnys, nes yra per maža odos ląstelių oksigenacija.
• Bloga mityba. Įvairių tyrimų rezultatai įrodė, kad baltymų, vitamino C, vitamino E, kalcio, cinko trūkumas nulemia pragulų atsiradimą.
• Amžius. – Vyresniems nei 85 m. amžiaus ligoniams pragulų išsivystymo rizika yra labai didelė. Senstant oda išplonėja, sumažėja poodinis riebalų sluoksnis ir taip sumažėja apsauginė amortizacijos funkcija.
• Spaudimas. – 500 mmHg spaudimas per 2 val., ir 100 mmHg lokalus spaudimas
per 10 val. sukelia raumenų nekrozinius pakitimus. Po 24 val. nenutrūkstamo audinių spaudimo susidaro akivaizdi opa. Uždegiminė reakcija, pasireiškianti reaktyvine hiperemija, kuri nepranyksta atslūgus spaudimui, yra pirmas žingsnis į  odos išopėjimą.
• Edema. – audinių pabrinkimasformuojasi dėl uždegiminių mediatorių poveikio. Pastarųjų išsiskyrimą lemia trauma ar audinių spaudimas. Susidaro limfostazė, oda pasidaro lengviau pažeidžiama spaudimo.
• Trintis. Ji susidaro, kai du paviršiai juda vienas kito atžvilgiu, ypač ligoniui gulint lovoje. Trintis paveikia susilpnėjusį senų ligonių epidermį.

Pragulų susidarymo stadijos

I stadija – neišnykstanti odos eritema. Iš pradžių ant odos yra matoma balta dėmė, o vėliau susidaro aiškiai ribotas paraudimas. Jis yra neskausmingas ir paspaudus pablykšta. Dar labiau spaudžiant po keleto valandų pabąla ir sutrinka kraujotaka.

II stadija – dalinis odos sluoksnio praradimas. Paviršinė opa. iš pradžių būna tik epitelio defektas, kuris atsiranda dėl ilgalaikio spaudimo. Oda parausta, kaupiasi uždegiminis skystis. Vėliau jau atsiranda epidermio defektas, dermos pažeidimas gali siekti  net iki paodžio.

III stadija – visiškas odos defektas. Plika akimi matomi raiščiai, raumenys, sausgyslės.Tai gilus odos ir paodžio pažeidimas dėl ilgalaikio spaudimo ir kraujotakos sutrikimo. Dalis audinių nekrotizuoja net iki fascijų, išsiskiria audinių uždegiminis skystis. Gali būti matomi raumenys, sausgyslės, fascijos, antkaulis

IV stadija –  pažeidžiami gilieji audiniai.Vystosi  gilesnių audinių nekrozė, kuri  gali sukelti osteomielitą. Šių pragulų gydymui būtinas chirurginis žaizdos išvalymas.

Komplikacijos

Pragulos didina pacientų invalidumą ir mirštamumą. Dauguma komplikacijų susidaro esant III ir IV pragulų stadijai, tai:

• sepsis
• raumenų nekrozė
• osteomielitas
• nekrozuojantis fasciitas
• sepsiniai artritai
• celiulitas
• disrefleksija
• amiloidozė
  šlaplės fistulė
• audinių maligninė transformacija

Komplikacijos po rekonstruojamosios operacijos

• hematomos
• seromos
• žaizdos negijimas
• žaizdos žiojėjimas
• žaizdos infekcija
• pasukamojo lopo nekrozė
• pragulos recidyvas. Dažniausiai pragulos recidyvuoja parapleginiams ligoniams –  jiems būna apie 80 proc. recidyvų.

Pragulų profilaktika

Prie lovos prikaustyti ligoniai turi būti vartomi 30 laipsnių kampu kas 2 valandas. Taip yra išvengiama spaudimo į kaulų atsikišimus. Kartais yra naudingi specialūs čiužiniai arba pakišami tvarsčiai ar ratai, tačiau jų nauda ne visuomet pasiteisina.

Kasdieninė sūkurinė vandens terapija drėkina ir mechaniškai išvalo žaizdą.

Pragulų susidarymo rizikos vertinimas

Pirmas veiksmingų profilaktinių priemonių žingsnis yra įvertinti ligonius, kuriems yra pragulų susidarymo pavojus. Klinikinėje praktikoje yra  naudojama modifikuota Nortono klinikinių rodiklių lentelė, pagal kurią galima nuspėti pragulų susidarymąo tikimybę, Kiekvienas iš devynių parametrų vertinamas nuo 1 iki 4 balų. Suskaičiuojama visų parametrų suma, kuri koreliuoja su pragulų susidarymo tikimybe. Kuo yra  didesnis surinktų balų skaičius, tuo mažesnė rizika:

• maža rizika – 24–25 balai ir daugiau,
• vidutinė  rizika – 23–19 balai,
• didelė rizika – 18–14 balai
• labai didelė – 13–9 balai.

Taigi,  tuomet kai yra suskaičiuojama 25 balai ir mažiau, turi būti pradėta aktyvi pragulų profilaktika.

Pragulų gydymo principai

Pirmas žingsnis gydant pragulas yra pragulos susidarymo priežasties pašalinimas.

• Ligonio padėties keitimas – Dažnas ligonio padėties keitimas yra kertinis profilaktikos ir gydymo principas Efektyviausias ligonio padėties pakeitimas  lovoje ar kėdėje yra atliekamas kas 2 val. Perguldant ligonį yra
  būtina patikrinti, ar jo odoje nėra paraudusių zonų – ankstyvųjų odos suspaudimo žymių.
• Keičiant padėtį ligonį reikia pakelti, o ne jį tempti ar traukti. Yra būtina vengti trinties ir slinkimo judesių, nes siekiama išvengti odos trynimo ir pažeidimo.
•  Slinkimo jėgai sumažinti negalima kelti galvos nuo lovos didesniu nei 30° kampu.
• Spaudimui sumažinti ties iškiliais kaulais pageidautina turėti specialius padėklus, lovas, mechaninius įrenginius, kurie mažintų pragulų susidarymo riziką.
• Specialios lovos (putomis dengtas lovos čiužinio paviršius, oro pripučiamos lovos, vandens čiužiniai, gelio čiužiniai,
  oro–skysčio lovos) sumažina audinių spaudimą mažiau nei 30 mmHg, dėl to nesutrinka audinių mikrocirkuliacija.
• Atsiradus pragulai, būtina pašalinti kūno spaudimą toje vietoje. Jeigu yra išopėjimas, reikalinga revizija ir chirurginis žaizdos įvertinimas. Būtinai įvertinti ar yra arterinės ar veninės kraujotakos nepakankamumas, žaizdą išvalyti ir stengtis, kad ji būtų švari.
• Žaizdos gijimą skatina žaizdos išvalymas iki granulacinio audinio. Valoma skalpeliu arba cheminiais paviršiniais tirpalais.
• Nekroziniai audiniai yra šalinami chirurgiškai arba gydomi fermentais, hipertoniniu NaCl geliu (Hypergel), atribojančiais negyvą audinį.Tam yra naudojami tvarsčiai su kalogenazės preparatais, fibrinolizinas,
  elazė, travazė, dekstranoveras, arba sutilainas. Fermentinės medžiagos negali prasiskverbti į šašus ar dideles audinių apimtis. Jei žaizda yra labai užteršta mikroorganizmais, yra naudojamas tvarstis su antimikrobiniais preparatais (antiseptikų tirpalais (Betadine) arba sidabro sulfadiazinu), veikiančiais
  tiek gramteigiamas, tiek gramneigiamas bakterijas.
• Žaizdą yra būtina švariai sutvarstyti. Perrišimams geriausia imti fiziologinį tirpalą, nes jodo ir peroksido tirpalai dažnai vartojami stabdo grauliacinio audinio susidarymą. Žaizdos tvarstomosios medžiagos taip pat priklauso nuo pačios žaizdos būklės ir jos padėties.
• I stadijos pragulų dažniausiai
  tvarstyti nereikia.
• II stadijos pragulos gydomos hidrokoloidiniais
  tvarsčiais (Granuflex) arba poliuretano pagrindu minkšto silikono tvarsčiais (Mepilex), arba poliuretano membranomis (Tegaderm), arba kartu su pagerinančiais pragulos reepitelizaciją
  preparatais (Curiosin).
• Pragulos žaizda turi būti švari. Yra būtina vengti kontakto su šlapimu ir išmatomis.
• Būtina kasdieninė ligonio odos priežiūra: plovimas su muilu ir vandeniu, pernelyg sausa oda turi būti ištepama specialiu kremu.
  Tvarstis džiūdamas neretai nukrenta ir gali sužeisti besiformuojantį sveiką audinį.
• Patalynė ligoniui taip pat turi būti sausa ir švari, dažnai keičiama. Todėl ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas ligoniams, kuriems yra  šlapimo ir išmatų nelaikymas.
• Antrinis šlapimo nelaikymas, atsiradęs dėl šlapimo takų infekcijos, ar diarėja turi būti gydoma antibiotikais. Jei nelaikymo priežastys yra nepagydomos, yra  būtinas specialus mitybos režimas, vidurius
  kietinantys preparatai bei dieta, taip pat yra  būtinas specialių sugeriančių išskyras vystyklų naudojimas.
• Netinkamas vystyklų naudojimas gali sukelti odos maceraciją bei dermatitą. Tokiu atveju nelaikymo
  priežastis šalinama ir gydoma chirurginiu būdu.
• Papildomai turi būti skiriami antibiotikai, jeigu pacientas guli lovoje.
• Gydant pragulas svarbu įvertinti bakterinę kontaminaciją (tam yra atliekama biopsija) Tyrimai – atliekamas pasėlis iš žaizdos.
• Esant mitybos sutrikimams žaizdos gyja sunkiau, todėl būtina ne tik žaizdų priežiūros specialisto bet ir mitybos specialisto konsultacija.
•  Pagrindinė bakterinės kontaminacijos profilaktikos ir gydymo priemonė yra  žaizdos nekrektomija.
  Antibiotikai  yra rekomenduojami esant gausiai žaizdos mikroflorai (>100 000 išaugintoje kultūroje). Paprastai yra gydoma antiseptikų tirpalais, sidabro sulfadiazinu.
• Gausiai eksuduojančioms praguloms labiausiai tinka putų poliuretano pagrindu minkšto silikono tvarstis (Mepilex Border), neaustinio pluošto hidrokoloidinis tvarstis (Aquacel) bei sausinantis žaizdą gelis (Sorbsan). Jie gerai sugeria eksudatą ir taip palengvina žaizdos gijimą.
• Kai žaizda tampa švari ir jau pradeda granuliuotis, ji turėtų būti padengiama spartinančiu gijimą tvarsčiu. Gali būti naudojami hermetizuojantys tvarsčiai: prilimpantis hidrokoloidinis okliuzinis ar poliuretano pagrindu minkštas silikoninis, poliuretaninis plėvelinis tvarstis.
• Okliuzinis tvarstis ant žaizdos paprastai yra laikomas keletą dienų, o tai labai patogu ambulatoriškai
  gydomiems ligoniams. Okliuziniai tvarsčiai turi būti dedami tik ant paviršinių išopėjimų, nes gilesnes pragulas reikia dažnai kliniškai apžiūrėti ir tamponuoti.
• Raumenų spzamai gydomi miorelaksantais, diazepamu, baklofenu, dantrolenu. Jeigu medikamentinis gydymas nepadeda atliekama neurochirurginė nervo abliacija.
• Fleksinės kontraktūros yra šalinamos chirurginiu būdu.
• Gydant pragulas būtina  rūkymo kontrolė – ligonis privalo nerūkyti.
• Būtina adekvačiai koreguoti skausmą, kraujo spaudimą ir anemiją.

Dietinio gydymo principai

Vokietijos mitybos draugija ligoniams, kuriems yra pragulų, nurodo  jog
• bazinės energijos poreikis – yra 30–35 kcal/kg kūno masės per dieną
• baltymų poreikis – yra 1,2–1,59 kcal/kg kūno masės per dieną
• būtina vartoti vitaminų A, C, E, mineralų cinko ir seleno
• būtina vartoti žuvies taukų

Antibiotikų skyrimo indikacijos

Antibiotikų yra  būtina skirti, kai kartu yra osteomielitas, celiulitas ar sepsis. Išsivysčius vienai iš šių komplikacijų,
būtina vartoti plataus veikimo spektro antibiotikų, veikiančių tiek gramteigiamas, tiek gramneigiamas bei anaerobines bakterijas. Klindamicinas, megentalis ir gentamicinas prasiskverbia į apjuosiančius opą audinius ir veikia daugumą opose gyvenančių mikroorganizmų.

Verta žinoti

Pragula negyja tol, kol neatstatoma vietinė kraujotaka. Kartais tam reikia chirurginio įsikišimo.
Pirmos ir antros stadijos opos paprastai sugyja gana greitai. 3 ir 4 stadijos opos gyja ilgai- kelis mėnesius.

Taikant konservatyvų gydymą, I stadijos pragulos išgyja visiškai, II stadijos pragulas pavyksta pagydyti 75 proc.
atvejų. III ir IV stadijų pragulas rekomenduojama gydyti chirurginiu būdu.