Vyrų nevaisingumas

Vyrų nevaisingumas nėra laikomas savarankišku susirgimu. Dažniausiai jis būna kitų susirginmų pasekmė.  Vyrų nevaisingumas gali būti dviejų tipų: lytinio akto impotencija ir apvaisinimo impotencija.

Subfertilumas

Tai yra būsena, kai šeima bent 12 mėnesių gyvendama reguliarų lytinį gyvenimą ir nevengdama nėštumo nesusilaukia palikuonių. Laikoma, jog normalioje šeimoje nesisaugojant pastojimo tikimybė per 1 mėnesį yra 20–25%,  per šešis mėnesius ji išauga iki 75% ir per 1 metus pasiekia 90%. Apie 10-20% šeimų  šiai dienai yra nevaisingos.

Epidemiologija

Beveik 50%  visų nevaisingumo atvejų kyla dėl vyrų nevaisingumo. Manoma, jog ši bėda vienu ar kitu šeimos gyvenimo laikotarpiu gali paliesti bene14–25% visų porų. Iš jų 25% būna nustatoma oligozoospermija ir apie 10%
būna nustatoma azoospermija. Beveik 1%  vyrų populiacijos yra nustatoma azoospermija.

Vyrų nevaisingumo priežastys

Idiopatinės priežastys (25%).
– Varikocelė (būna apytiksliai 40%).
– Nenusileidusios sėklidės
– Spermos funkciniai pokyčiai: immunologinis nevaisingumas (antisperminiai antikūniai), spermijų galvutės ar
– Erektilinė disfunkcija
– Ejackuliacijos sutrikimai: retrogradinė ejakuliacija, dėl kurios sumažėja ar nėra ejakuliato
– Sėklidžių pakenkimai: orchitas(vyresniame amžiuje persirgta kiaulytė); sėklidės užsisukimas, traumos, spindulinis gydymas
– Endokrininiai susirgimai: Kallmano sindromas (izoliuotas gonadotropino trūkumas); Prader–Willi sindromas ( hipogonadizmas, mažas ūgis, hiperfagija, nutukimas);hipofizės adenoma, jos pakenkimai
– Hormonų pusiausvyros sutrikimai: prolaktino perteklius (hipofizės auglys); androgenų perteklius( antinksčių navikas, įgimta antinksčių hiperplazija, anaboliniai steroidai), ; estrogenų perteklius.
– Genetniai susirgimai: Kleinfelterio sindromas (47XXY)  su azoospermija,↑ FSH/LH ir ↓ testosterono kiekiu; XX vyro ir  XYY sindromai. Azosperminio geno faktoriaus (AZF) delecija Y chromosomoje yra susijusi su spermatogenezės sutrikimais, kuriuos gali paveldėti vyriškos lyties palikuonis. AZFa mikrodelecijos siejamos su Sertoli ląstelių sindromu,AZFb  pokyčiai su spermatozoidų brendimo sustojimu,  AZFc pokyčiai yra susiję su  azoospermija/sunkia oligozoospermija
-Vyriškų lytinių takų obstrukcija: įgimta vas deferens obstrukcija;sėklinių pūslelių agenezė/Volfo latako anomalijos, epididimio obstrukcija ir infekcija, prostatos cistos, kirkšnies ir dubens chirurginės operacijos
– Sisteminiai susirgimai: inkstų nepakankamumas; kepenų cirozė; inkstų fibrozė.
– Vartojami vaistai: chemotherapinis gydymas; steroidai; alkoholis; marihuana; sulfasalazinas; rūkymas.
– Aplinkos faktoriai: pesticidao; sunkieji metalai; karštos vonios.
– Infekciniai susirgimai: lytinių takų infekcijos. Beveik–20% chlamidijų (Chlamydia trachomatis) prilimpa prie spermatozoidų ir įsiskverbia į juos, taip pat pavojinga Ureaplasma urealyticum infekcija- mažina spermos judrumą.
ŽIV infekcija, persirgti prostatitai ir bilateraliniai epididimitai mažina

Dažniausiai vyrai kreipiasi dėl nevaisingumo tik tada, kai jų partnerėms nerandama jokių kitokių nevaisingumo priežasčių. Tačiau pirmiausia dėl nevaisingumo reikėtų tirti vyrą.

Diagnostikos principai Anamnezė

Vyro tyrimas pradedamas nuo gyvenimo anamnezės: svarbu žinoti vystymosi eigą; ligas, kuriomis yra sirgęs ar serga vyras ( karščiavimai, orchitai, kiaulytė, šlapimo takų infekcijos, LPL); buvusias lytinių organų traumas, operacijas ( varikocelė, sėklidės užsisukimas, orchidopeksija, augliai), seksualinio aktyvumo kokybę, vartotus medikamentus (ar buvo vartoti beta blokatoriai, citostatikai), buvusias operacijas, darbo sąlygas (ar tekę dirbti su įvairiais tirpikliais, sunkiaisiais metalais ), žalingus įpročius, maudymosi įpročius. Reikia išsiaiškinti ar buvęs šeimoje hipogonadizmas, nenusileidusios sėklidės.

Apžiūra

Apžiūrint gali būti nustatomi įgimti lytinių organų defektai, nesusiformavę lytiniai organai, vyriško plaukuotumo nebuvimas (neauganti ar blogai auganti barzda, horizontali gaktos plaukuotumo linija, tiesi kaktos plaukų linija). taip pat yra svarbu įvertinti vyro balsą, skeleto raumenų išsivystymą, kūno riebalų pasiskirstymą.

Būtina įvertinti ar nėra hipogonadizmo ir ginekomaastijos požymių. Taip pat ieškoma fimozės, hipospadijos. Įvertinama sėklidžių būkle ir jū tūris, Norma  >20mLl—priklausomai nuo rasės. Taip pat atliekamas rektalinis tyrimas.

Tyrimai

Kraujo tyrimai

Hormoniniai kraujo tyrimai-  testosteronas,FSH, prolaktino kiekis. Esant izoliuotam testosterono kiekio sumažėjimui- tirti dar kartą rytinėmis valandomis, taip pat tirti laisvo testosterono kiekį. Padidėjęs prolaktino kiekis gali būti dėl hipofizės sutrikimų.

Spermos tyrimai

Imami 2–3 tyrimai per kelias savaites. Tyrimas imamas po 2-7 lytinės abstinencijos dienų. Turi būti atvežamas šiltas per vieną valandą.  Ištiriama vyro sperma, įvertinamas joje esančių spermatozoidų kiekis, jų forma, judrumas.

Mišrios agliutinacijos testas (MAR) – atliekamas nustatyti antisperminiams antikūniams nustatyti, naudingas esant astenozoospermijai.

Jei spermoje yra yra leukocitų  >1 x 106/ml tai yra infekcijos požymis ir atliekamas pasėlis.

Esant mažam ejakuliato tūriui įtariama sėklinių pūslelių ar ejakuliatorinio kanalo patologija, retrogradinė ejakuliacija ar hipogonadizmas.

Kariotipo nustatymas

Beveik 5–10% nustačius azoospermiją taip pat nustatomas Kleinfelterio sindromas.

Y chromosomos mikrodelecijos tyrimas: vertinami AZF— dalys  a, b, ir c.
– AZFa: mikrodelecija reiškia, jog nėra spermatogenezės
– AZFc:  mikrodelecija yra dažniausiai vyrų nevaisingumo priežastis (13% neobstrukcinės azoospermijos atvejų ir
6% oligozoospermijos atvejų). Beveik  70% atvejų yra randama spermos sėklidės biopsijos metu.

Šlapimo tyrimas po orgazmo

Jeigu yra aptinkama  >10–15 spermatozoidų  ryškiai apšviestame lauke, tai patvirtina retrogradinės ejakuliacijos diagnozę.

Atliekama sėklidžių, antsėklidžių echoskopija, įvertinamas jų dydis, konsistencija, kraujotaka. Kartais tenka atlikti sėklidės biopsiją, kad galima būtų įvertinti spermatogenezę.

Johnseno skalė sėklidės histologiniam tyrimui įvertinti 

10  Pilna spermatogenezė, daug spermatozoidų
9  Daug spermatozoidų, dezorganizuotas gerinacinis epitelis
8 Mažai spermatozoidų (<5–10)
7 Nėra spermatozoidų, tačiau daug spermatidų
6 Nėra spermatozoidų, mažai  spermatidų (<5–10)
5 Nėra spermatozoidų ar spermatidų, tačiau daug spermatocitų
4 Mažai spermatocitų (<5), nėra spermatozoidų ar spermatidų
3 Spermatogonija yra tik germinacinėse ląstelėse
2  Tik Sertoli ląstelės
1 Kanalėliuose ląstelių nėra

Nevaisingumo gydymo principai

Nevaisingų vyrų gydymas priklauso nuo nevaisingumą sukėlusios priežasties ir yra sudėtingas. Vyrų nevaisingumą paprastai gydo urologai arba andrologai.

Jeigu  sperma yra pakitusi dėl uždegimo, yra skiriamas antibakterinis gydymas.

Kai kuriuos lytinių organų defektus, kraujagyslių pakitimus galima gydyti chirurginiais metodais.

Sutrikus sėklidžių funkcijai yra taikomas gydymas  hormonais (androgenais, gonadotropinais).

Kai vyro spermos kokybė yra kiek prastesnė nei normali, gali būti naudojama inseminacija (sutrumpintai anglų kalboje vadinama IUI,-  kas reiškia spermos sušvirkštimą į gimdą).

Kai yra sumažėjęs vyro vaisingumas, gali būti naudojamas ir apvaisinimas mėgintuvėlyje (ekstrakorporinis apvaisinimas).

Vyrams, kuriems yra nustatyti erekcijos sutrikimai , gali padėti psichologo konsultacijos, potenciją gerinantys preparatai (sildenafil), gali būti implantuojami įvairūs implantai. Vyrų erekcijos sutrikimai dar gali būti gydomi prostaglandino E1 analogais (alprostadilis).

Jeigu nevaisingo vyro išgydyti neįmanoma, o moteris vaisinga, galimas apvaisinimas donoro sperma. Tai atliekama tik specializuotose įstaigose, kur yra sukaupta, genetiškai ir kitais požiūriais ištirta donoro sperma. Vartojama natyvinė arba šaldyta donoro sperma.

Profilaktika

Svarbu, nuo vaikystės sekti vaikų brendimą ir pastebėjus vystymosi atsilikimus būtina laiku kreiptis į specialistus, kad tinkamai gydomos lytinių organų ligos.

Vyrams reikėtų vengti žalingų įpročių, nešioti laisvus drabužius, kad lytiniai organai būtų kuo mažiau traumuojami.

Jeigu yra reikalingas gydymas citotoksiniais medikamentais, ir  ateityje planuojama turėti palikuonių, rekomenduojama konservuoti spermą spermos banke.