Išangės įplėša

Kas tai yra?

Išangės įplėša (fissura ani) yra vadinama linijinė išangės kanalo odos žaizda. Kliniškai gali pasireikšti ūmiu skausmu tuštinantis.

Epidemiologija

Susirgimas yra dažnesnis darbingo amžiaus žmonių tarpe. Dažniausiai juo sergama 4 gyvenimo dešimtmetyje. Moterys ir vyrai serga vienodai dažnai. Maždaug  5 proc. pacientų būna ligos komplikacijų – išangės fistulių.

Etiologija ir patogenezė

Kodėl vystosi šis susirgimas nėra pilnai išaiškinta. Linkstama prie  nuomonės, jog dažniausia jo priežastis- vidurių užkietėjimas arba vidinio rauko tonuso padidėjimas. Negyjančių žaizdos gali atsirasti dėl sutrikusios anodermos kraujotakos. Įtrukimas dažniausiai būna užpakalinėje vidurio linijoje, tačiau maždaug 10%pacientų gali būti nustatomas ir priekyje.

Ligos klinika

Liga gali būti ūminės ir lėtinės eigos.

Nusikundimai

Skausmas yra pagrindinis nusiskundimas. Jis atsiranda ligoniui tuštinantis arba pasituštinus, gali trukti nnuo kelių iki keliolikos valandų. Skausmas gali būti pulsuojantis, draskantis. Pacientai neretai jį apibūdina kaip labai skausmingą mėšlungį. Dėl tokio skausmo tiesiog bijomasi tuštintis. Skausmas palengvėja šiltoje vonioje, vartojant nuskausminančiuosius preparatus, žvakutes.

Kraujavimas taip pat yra dažnas nusiskundimas, kurį išsako beveik visi pacientai. Intensyvaus kraujavimo nebūna stebima. Kraujas šiuo atveju būna šviežias, gali būti pastebimas kaip išilginė juostelė ant išmatų arba matomi tik keli lašai ant tualetinio popieriaus.

Vidurių užkietėjimas– juos skundžiasi beveik  30–50 procentų ligonių. Neretai vidurių užkietėjimas yra paleidžiamasis ligos mechanizmas, o po to pacientas vengia tuštintis ir  žmogus sąmoningai nesituština, kad
nesukeltų  dar didesnio skausmo, todėl jo viduriai dar labiau užkietėja.

Ligos eiga

Ligos eiga paprastai yra vangi. Būna pagerėjimai, savaiminio atoslūgio laikotarpiai ir po to pablogėjimai. Jeigu liga yra negydoma- vidinis išangės raukas per kelis metus gali surandėti, išsivysto vadinamoji rauko pektinozė. Jos metu išangės kanalas susiaurėja, sumažėja ar išnyksta jo elastingumas, gali atsirasti išmatų nelaikymas. Jeigu įplėša gyja netaisyklingai, ilgainiui gali susiformuoti ir fistulė.

Klasifikacija

Ūminė išangės įplėša

Apžiūros metu yra matomas  anodermos įtrūkimas apie 0.5 –2 cm ilgio išilgai išangės kanalo ašies. Įtrūkimas yra lygiais kraštais, prasideda nuo dantytosios linijos.

Lėtinė išangės įplėša

Įplėšos kraštai yra randuoti, suketėję. Įtrūkimo dugne gali būti  matomos vidinio rauko skaidulos. Taip pat būna
hipertrofavusi išangės papilė virš įplėšos ir hipertrofavusi odos raukšlė ties apatiniu įplėšos galu.

Dažniausiai įtrūkumas  yra ties 6 valanda ( beveik 90 procentų atvejų), tačiau gali būti stebimi įtrūkimai ir  ties 12 valanda. Šoninės įplėšos dažniau pasitaiko  sergant opiniu nespecifiniu kolitu arba Krono liga.

Diagnostikos principai

Apžiūra

Praplėtus išangės kanalą yra matoma anodermos žaizda. Ūmi išangės įplėša gali atrodyti tiesiog kaip epitelio įtrūkimai. Lėtinėms įplėšoms būdingi fibrozės požymiai.

Tiesiosios žarnos tyrimas pirštu

Šis tyrimas tyrimas yra labai skausmingas, todėl turi būti atliekamas esant nuskausminimo sąlygoms.
Esant ūminei įplėšai nustatomas  stiprus skausmingumas įplėšos vietoje ir taip pat vidinio išangės rauko mėšlungis.  Jei susirgimas yra lėtinis, ties viršutiniu įplėšos galu dar yra aptinkama hipertrofavusi išangės papilė. Ji yra užčiuopiama kaip paslankus kietas darinys ant kojytės. Pati įplėša yra čiuopiama  kaip opa su  sukietėjusiais, randuotais kraštais.

Anoskopija

Dažniausiai nėra atliekama, nes yra labai skausminga. Jei reikia tyrimo- jis turi būti atliekamas tik esant tinkamam nuskausminimui.

Rektoromanoskopija

Būtinas tyrimas, ypač jeigu pacientai yra vyresni nei  50 metų. Atliekamas anestezijos sąlygomis. Tyrimas padeda atmesti kitus susirgimus.

Išangės sfinkteromanometrija

Tiriamas išangės rauko tonusas. Normos atveju jis yra 50–100 mm H2O. Esant išangės įplėšai gali būti  padidėjęs iki  150–200 mmH2O.

Diferencinė diagnostika

Ligą būtina diferencijuoti su kitais skausmą sukeliančiais susirgimais, tokiais kaip

1. Hemoroidų tromboze
2. Krono liga
3.ŽIV-AIDS
4. Tuberkulioze
5.Sifiliu
6. Karcinoma

Gydymo principai

Gydymo tikslas yra sumažinti išangės kanalo slėgį ir  pagerinti išangės kraujotaką, kad įplėša galėtų užgyti.
Pagrindinis gydymo būdas yra konservatyvus. Operacinis gydymas yra taikomas tik tuomet, kai konservatyvus gydymas buvo nesėkmingas. Gali pasitaikyti 25–30 procentų atvejų.

Ūmios eigos įplėšai gydyti  koreguojama mityba, skiriami vidurius minkštinantys preparatai, vietiškai veikiantys analgetikai, priešuždegiminiai preparatai ir šildančios vonios. Gali būti naudingas nitroglicerino 0.2% tepalas- iki 3 kartų per dieną. Gali būti skiriamas botulino toksinas, kalcio kanalų inhibitoriai. Paprastai įplėša sugyja per 2-3 savaites

Mitybos principai

Reikia vartoti daugiau augalinės ląstelienos turinčių maisto produktų. Tinka sėlenos, burokėliai, morkos, slyvos, persikų sultys.

Jeigu vidurių nepavyksta sureguliuoti, skiriami išmatų tūrį didinantys preparatai – smiltyninis gyslotis (Plantago ovata) arba osmotiškai veikiantys vidurius laisvinantys preparatai ( laktuliozė, polietilenglikolis).  Žarnyną dirginančių preparatų stengiamasi nevartoti.

Nuskausminimui skiriami tepalai ir žvakutės.

Sėdimosios vonelės

Naudingos 2-3 kartus per dieną, mažina skausmą. Stengtis daryti po tuštinimosi. Vonelei imamas šiltas vanduo ir į jį dedama šiek tiek  kalio permanganato. Sėdima 10–15 minučių.

Cheminė sfinkterotomija

Mažinamas vidinio išangės rauko slėgis.

 Nitroglicerino tepalas

Nitroglicerino tepalas atpalaiduoja lygiuosius išangės rauko raumenis, dėl kog gleivinės kraujotaka pagerėja  ir žaizda užgyja. Vartojamas glicerilo trinitrato tepalas arba gali būti skiriamos transderminės plokštelės. Šiuo metu tai vienas iš pagrindinių gydymo būdų. 0.2–0.4% nitroglicerino tepalas – gydymui yra skiriama 1 cm tepalo išangės vidun. Gydymas trunka 4-8 savaites.

 Botulino toksino injekcijos

Skiriama 20 vienetų botulino toksino.Gerina žaizdos kraujotaką, nes sukeliamas dalinis vidinio rauko paralyžius. Efektas trunka apie 1 mėnesį laiko. Tačiau pats gydymas yra brangus.

Ca++ kanalų inhibitoriai

Vietiškai vartojami Ca kanalų inhibitoriai. Veikimo mechanizmas – tiesiogiai blokuojamas lygiojo raumens susitraukimas. Vietiškai yra skiriamas  2% dilitiazemo tepalas ( 1 cm tepalo skiriama išangės vidun).

Nuskausminimas

Vietiškai gali būti tepama nuskausminančiu EMLA kremu, skiriamos rektalinės žvakutės. Skausmo malšinimui gali būti vietiškai švirkščiama ilgalaikio poveikio skausmą malšinantys vaistai- bupivakainas.

Chirurginio gydymo principai

Chirurginis gydymas taikomas tuomet, kai konservatyvus gydymas buvo neveiksmingas.

Dažniausiai yra taikoma sfinkterotomija. Operacijos metu yra įpjaunamos vidinio rauko vidurinio ir apatinio trečdalio skaidulos. Yra sumažinamas išangės rauko susitraukimas, kad įplėša galėtų sugyti. Šias operacijas galima atlikti dienos stacionaro sąlygomis, tačiau dažniausiai po operacijos  pacientai praleidžia vieną parą ligoninėje. Po operacijos skiriami nuskausminantys preparatai, koreguojama mityba, taikomos  šiltos  sėdimosios  vonelės.

Prognozės

Po konservatyvaus gydymo išangės įplėšos yra linkusios atsikartoti beveik 40 procentų pacientų. Po operacijos gali atsirasti lengvo laipsnio išmatų nelaikymas.