Žarnyno nepraeinamumas yra chirurginis susirgimas, kurio metu sutrinka natūralus virškinimojo trakto turinio slinkimas virškinimo takais. Tai sunki būklė, sukelianti sunkius patologinius virškinimo trakto ir viso organizmo pokyčius.
Pažeidimas gali išsivystyti bet kurioje žarnyno dalyje: tiek plonojoje tiek storojoje žarnoje. Žarnyno nepraeinamumas išsivysto susidarant kliūčiai virškinimo turinio natūraliam slinkimui.
Dažniausia žarnyno nepraeinamumo priežastis yra žarnų sąaugos. Sąaugiminis žarnų nepraeinamumas būna nuo 64 % iki 79 %.visų plonosios žarnos nepraeinamumo formų. Tyrimai parodė, kad iki 93% ligonių po pilvo ertmės operacijų susidaro sąaugos. Naujos operacijos vėliau gali tapti sąaugų, o tuo pačiu ir žarnyno nepraeinamumo priežastimi. Pooperacinis mirštamumas dėl plonosios žarnos nepraeinamumo komplikacijų siekia – 11,4 – 12,5 %.
Antroji pagal dažnumą žarnyno nepraeinamumo priežastis yra augliai. Per pastaruosius metus onkologinių ligų skaičius Lietuvoje padidėjo. Virškinimo trakto vėžys sudaro 25 % visų navikų, o gaubtinės žarnos vėžys – 19 % virškinimo trakto vėžių. Storosios žarnos vėžys šiuo metu užima 3 – 4 vietą tarp visų onkologinių ligų. Visiška žarnos spindžio obstrukcija, įvairių autorių duomenimis, išsivysto nuo 8 iki 28 % ligonių, gydytų dėl storosios žarnos vėžio.
Mechaninio žarnyno nepraeinamumo priežastys
1. Sąlygojančios žarnyno nepraeinamumą priežastys
1.1. Sąaugos. Pati dažniausia žarnyno nepraeinamumo priežastis. Dažniausiai sąaugos susidaro po buvusių operacijų, tačiau jos gali susidaryti ir dėl uždegiminių pilvo organų ligų.
1.2. Navikai (žarnos spindyje ar už jo). Tai pati dažniausia storosios žarnos nepraeinamumo priežastis, pastaruoju metu dažnėja ir plonosios žarnos navikų.
1.3. Išvaržos. Dažniausiai žarna įstringa, esant šlauninei išvaržai moterims ir kirkšninei išvaržai vyrams. Bet laikoma, jog pavojingiausias yra bambinės ir pooperacinės išvaržos įstrigimas, nes šios išvaržos būdingesnės apkūnioms moterims.Iki žarnos įstrigimo šios išvaržos paprastai būna neatsistatančios, į jas dažnai įstringa storoji žarna. Kol atsiranda žarnyno nepraeinamumo reiškiniai, neretai jau būna įvykusi žarnos sienelės nekrozė.
1.4. Įgimtos ar įgytos žarnyno anomalijos:
• ilgas žarnos pasaitas (tai asteniškų žmonių liga);
• netaisyklingas žarnos dalių išsidėstymas (malrotacija, dvigubas žarnynas);
• gerybiniai navikai, divertikulai ir pan.;
• angos, plyšiai tarp organų, pasaitų.
1.5. Žarnos spindžio susiaurėjimas. Galimos įvairios tiek įgimtos, tiek įgytos žarnų striktūros ir stenozės. Dažniausiai atsiranda dėl apsigimimų, uždegiminės žarnyno ligos (Krono, tuberkuliozės), sąaugų, randų.
1.6. Svetimkūniai: tulžies akmenys, bezoarai, kirmėlės, vaisių kauliukai.
2. Galinčios iššaukti žarnyno nepraeinamumą priežastys. Šiuo atveju žarnyno nepraeinamumas nebus sukeltas, jeigu nebus jį sąlygojančių priežasčių.
• Staigus intraabdominalinio spaudimo padidėjimas:
– staigus fizinis krūvis;
– trauma.
• Motorinės žarnyno funkcijos pokyčiai:
-neįprastas ar gausus maistas;
– ilgalaikis fizinis krūvis;
-uždegiminės žarnyno ligos;
– stimuliacija vaistais.
Yra išskiriamos šios žarnyno nepraeinamumo stadijos
1. Žarnyno turinio slinkimo ūminis sutrikimas.
2. Ūminis žarnyno sienelės kraujotakos sutrikimas.
3. Peritonito vystymasis.
Pirmiausia vystantis žarnyno nepraeinamumui būna pažeidžiamos kraujagyslės: paburksta jų endotelis. Jis tampa pralaidus, išsiplečia kapiliarai ir venulės, lėtėja vietinė kraujotaka, vyksta kraujo ląstelės sulimpa, dėl ko kraujotaka visiškai išnyksta. Kraujo skystoji dalis patenka į žarnos sienelę, žarnos spindį, pilvaplėvės ertmę. Labiausiai būna pažeidžiama žarnos sienelės gleivinė ir išorinis jos dangalas. Iš žarnos spindžio į limfinę sistemą ir kraujotaką patenka mikroorganizmai, jie žūsta, išsiskiria jų endotoksinai. Toksinai pažeidžia kvėpavimo sistemą ir nepaisant gydymo, tai neretai lemia blogą baigtį. Toksiškai veikiant mikrobams ir jų endotoksinams, vystosi žarnos sienos nekrozė, tai yra jos žūtis. Dėl žarnos sienelės pažeidimo sutrinka skysčio reabsorbcija iš žarnos spindžio, todėl žarnos spindyje, jos sienelėje, pilvaplėvės ertmėje kaupiasi skystis, gan staiga vystosi organizmo dehidracija. Žarnyno pūtimą taip pat sąlygoja normalios motorinės funkcijos sutrikimas.
Ligos požymiai ir simptomaiNusiskundimai
Žarnyno nepraeinamumui yra būdingas pilvo skausmas, vėmimas, pilvo pūtimas, dujų ir išmatų susilaikymas, troškulys.
Skausmo pobūdis
Skausmas dažniausiai yra difuzinis, jo tikslią vietą sunku nustatyti, o tarp skausmo priepuolių ligonis gali jo net nejausti. Skausmo priepuoliai visada yra susiję su žarnyno peristaltine banga, o tarpai tarp priepuolių priklauso nuo kliūties aukščio – kuo kliūtis bus aukščiau, tuo dažnesni bus ir priepuoliai.
Dalinis plonosios žarnos nepraeinamumas dažniau sukelia priepuolinį skausmą. Nuolatinis skausmas yra būdingesnis visiškam, ypač storosios žarnos nepraeinamumui. Kliniškai svarbus požymis yra pilvo skausmo pobūdžio pokytis. Jeigu, esant plonosios žarnos nepraeinamumui, priepuolinis skausmas pereina į nuolatinį, galima įtarti, jog vystosi peritonitas, o žarnyno nepraeinamumas yra visiškas.
Vėmimas
Vėmimas prasideda anksti ir labiau yra būdingesnis plonosios žarnos nepraeinamumui. Daugkartinis vėmimas dažniau būna plonosios žarnos visiško nepraeinamumo atvejais. Esant storosios žarnos nepraeinamumui, dažnesnis yra vienkartinis vėmimas arba jo visai nebūna.
Intoksikacija ir dehidratacija
Dažnai nustatoma organizmo dehidracijos požymių – matomos sausos gleivinės, aptinkamas padažnėjęs pulsas. Jei dehidracija didelė ir yra intoksikacija, gali kristi arterinis kraujo spaudimas.
Diagnostikos principai1.Apžiūra
Auskultuojant gali būti aptinkama suaktyvėjusi žarnų peristaltika, liesiems žmonėms ji net gali būti matoma pilvo paviršiuje. Jei peristaltika silpna ar jos nėra, tai rodo visišką nepraeinamumą.
2.Apžvalginė pilvo rentgenograma
Atliekama visiems ligoniams įtarian žarnyno nepraeinamumą. Yra daroma apžvalginė pilvo rentgenograma sėdint arba stovint arba dviejų krypčių rentgenogramos gulint.
Plonosios žarnos nepraeinamumui būdinga: skysčio ir dujų santykis skrandyje, „Kloiberio dubenėliai“ plonosios žarnos projekcijoje, žarnų arkos, dujų kiekis storojoje žarnoje.
Storosios žarnos nepraeinamumui būdinga: taurės ir arkos ties storosios žarnos linkiais (dešiniojo ir kairiojo), išmatų susikaupimas virš kliūties, storosios žarnos išsipūtimas.
3. Kontrastinis tyrimas
Jei klinikiniai tyrimai rodo mechaninį žarnyno nepraeinamumą, o iš apžvalginės pilvo rentgenogramos duomenų negalima nustatyti nepraeinamumo pobūdžio, gali būti atliekami ir kontrastiniai rentgenologiniai žarnyno tyrimai.
Įtarus storosios žarnos nepraeinamumą, iki operacijos reikia nustatyti tikslią kliūties vietą ir priežastį. Daromas rentgenologinis retrogradinis kontrastinis storosios žarnos ar endoskopinis tyrimas.
4. Ultragarsinis ištyrimas
Ultragarsinis tyrimas yra jautrus ir yra specifiškesnis nei apžvalginė pilvo rentgenograma, todėl jis yra dažniau naudojamas nustatyti storosios žarnos nepraeinamumui.
5. Kompiuterinė tomografija
Jautriausias ir informatyviausias tyrimas, diagnozuojant žarnyno nepraeinamumą, yra kompiuterinė tomografija.
6. Laboratoriniai tyrimai:
1. Atliekami homeostazės tyrimai :
a. Vandens ir elektrolitų pusiausvyros tyrimas.
b. Šarmų ir rūgščių pusiausvyra.
c. Seruminių baltymų kiekis.
2.Bendras kraujo tyrimas
3. Šlapalo kiekis
4. Kraujo dujų tyrimas
6. Kepenų fermentų tyrimas
5. Bendras šlapimo tyrimas, diurezės matavimas.
Prasidėjus intoksikacijai, antriniam peritonitui, kraujuje bus stebimi uždegimo požymiai – leukocitozė, šarmų ir rūgščių pusiausvyros sutrikimas. Tai visiško žarnyno nepraeinamumo požymiai.
Esant plonosios žarnos nepraeinamumui, skysčio netektis būna didesnė, už elektrolitų netektį, todėl kraujyje dažniau randama hiperkalemija ir hipernatremija.
Storosios žarnos nepraeinamumo atvejais šis procesas yra įvairus, todėl specifinių rodiklių nebūna.
Šlapalo kiekio didėjimas yra būdingas visiškam ir gana retai daliniam nepraeinamumui.
Seruminio baltymo kiekis parodo bendrąjį polinkį, hiperproteinemija būdingesnė plonosios, hipoproteinemija — storosios žarnos nepraeinamumui.
Šlapimo lyginamasis svoris ir valandinė diurezė parodo inkstų būklę;
Kraujo dujos parodo ventiliacijos sutrikimus
Kepenų fermentai atliekami nustatant kepenų pažeidimą ir t.t.
Priklausomai nuo žarnyno nepraeinamumo pobūdžio, ligos gydymas gali būti konservatyvus ir operacinis.
Absoliuti indikacija operaciniam žarnyno nepraeinamumo gydymui yra gresianti ar įtariama žarnos nekrozė.
Konservatyvaus gydymo principai
koreguojama homeostazė skiriant intraveninę skysčių infuzija. Taip pat yra atliekama žarnyno dekompresija zondu. Kliūtis gali būti pašalinama endoskopu ar retrogradiškai pučiant orą ar švirkščiant skystį. Žarnyno veiklos slopinimas ar skatinimas yra atliekamas vaistais, elektrine stimuliacija, klizmomis ar žvakutėmis. Antibiotikai yra skiriami bakterijų patekimo į pilvo ertmę ir kraujotaką profilaktikai . Paprastai yra skiriami plataus veikimo spektro antibiotikai, taip pat reikalingas ir nuskausminimas bei žarnyno nepraeinamumą provokuojančių ligų gydymas.
Operacinis gydymas
Pagrindiniai operacinio gydymo principai
1. Žarnyno turinio pašalinimas ir žarnyno dekompresija.
2. Kliūties pašalinimas.
3. Žarnyno funkcijos atstatymas.
Svarbu yra laiku gydyti ligas galinčias sukelti žarnyno nepraeinamumą (pilvo išvaržas, navikus, tulžies pūslės akmenligę, helmintozes ir kt.). Kadangi sąauginis žarnyno nepraeinamumas yra vyraujantis, tai yra svarbu prieš bet kokią pilvo ertmės operaciją pasirinkti optimaliausią gydymo taktiką. Po laparoskopinių operacijų sąaugų susidaro mažiau.