Endometriumo vėžiu dažniausiai serga 55-65 metų amžiaus moterys . Tai yra susirgimas, kuris dažniausiai pasireiškia menopauzėje. Tačiau jis gali pasitaikyti ir jaunesniame amžiuje.
Rizikos faktoriai susirgti gimdos gleivinės vėžiu
Ilgalaikis estrogenų vartojimas, kai nebuvo kontroliuojami progestino ar progesterono poveikiai.
1. Estrogenų perteklius
a)Ankstyvosios pirmosios mėnesinės
b). Vėlyva menopauzė
c). Nutukimas, kurio metu androstenedionas riebalinėse ląstelėse yra verčiamas į estroną. Moterų , kurių viršsvoris viršija 25 kg rizika susirgiti gimdos gleivinės vėžiu yra 10 kartų didesnė nei normalaus svorio moterų.
d). Policistinių kiaušidžių sindromas ( PKS, PCOS) ir lėtinė anovuliacija yra siejamas su estrogenų gamyba ir progesterono trūkumu. Ovuliaciją stabdo sudėtingi hormoniniai procesai, kuriuose dalyvauja androgenai ir insulinas. To pasėkoje slopinama progesterono gamyba. Progesteronas yra galingas antiestrogeninis hormonas. Kadangi gimdos gleivinės stimuliacija estrogenu nėra atsveriama progesterono poveikiu, vystosi gimdos gleivinės išvešėjimas ( endometriumo hiperplazija), – tai yra priešvėžinis susirgimas. Negydant jis perauga į gimdos gleivinės karcinomą. Esant nutukimui didėja androgenų konversija į estrogenus periferijoje ir dėl to dar daugiau didėja estrogeno, galinčio stimuliuoti gimdos gleivinę kiekiai. Laikoma, jog nutukimas, kuris yra būdingas daugiau nei
50% visų policistinių kiaušidžių sindromu sergančių moterų yra dar vienas papildomas mechanizmas, didinantis riziką susirgti gimdos gleivinės vėžiu.
e).Gydymas estrogenais. Yra nustatytas ryšys tarp estrogenų terapijos, kai nėra skiriamas progestinas ir gimdos gleivinės vėžio.
f). Tamoksifenas. Tamoksifenas veikia antiestrogeniškai, tačiau skatina gimdos gleivinės proliferaciją taip pat kaip ir estrogenas. Dėl ko padidėja rizika susirgti gimdos gleivinės vėžiu. Tačiau yra laikoma, jog šio vaisto terapinis efektyvumas atsveria vaisto vartojimo sukeliamą riziką, jeigu pacientės yra kruopščiai atrenkamos.
g). Estrogeną-sekretuojantys augliai. Kiaušidžių granuliozinių ir tekos ląstelių augliai gamina estrogenus yra laikoma, jog jie sukelia gretutinį susirgimą gimdos gleivinės vėžiu iki 25% atvejų.
h). Kiti faktoriai. Susirgimai krūties ir kiaušidžių vėžiu didina riziką susirgti gimdos gleivinės vėžiu. Gretutiniai susirgimai cukriniu diabetu bei arterine hipertenzija taip pat yra laikomi rizikos faktoriais susirgti gimdos gleivinės vėžiu. Tačiau gali būti, jog šie faktoriai yra taip pat nutukimo priežastis.
2. Linčo sindromas (Lynch syndrome)
Tai yra paveldimas nepolipozinis kolorektalinio vėžio sindromas. Susirgimas yra siejamas su autosominiu dominantiniu paveldėjimo tipu ir paveldimu polinkiu susirgti vėžiu. Susirgimui būdinga MLH1, MSH2, MSH6 genų mutacijos ir sutrikusi DNR reparacija. Dėl to vystosi mikrosatelitų nestabiluzmas ir didėja rizika susirgti vėžiu. Gimdos gleivinės vėžys yra antroji dažniausiai pasitaikanti vėžio forma šeimose, kuriose yra nustatytas Linčo sindromas. Nustačius šį sindromą yra rekomenduojama profilaktiškai pašalinti gimdą kai vaikai jau yra pagimdyti.
Sumažėjusios rizikos faktoriais yra laikomi rūkymas, daugybiniai lytiniai partneriai bei peroralinių kontraceptinių preparatų vartojimas.
Gimdos gleivinės vėžys kai nėra estrogeninės rizikos faktorių išsivysto retai, tačiau yra agresyvesnis ir jam būdingos ankstyvosios metastazės.
I. Gimdos gleivinės hiperplazija
Laikoma, jog ši būklė gali išsivystyti į gimdos gleivinės vėžį. Tai yra gimdos gleivinės patologinė būsena, kuri pasireiškianekontroliuojamu gimdos gleivinės vešėjimu. Laikoma, jog endometriumo hiperplazija vystosi dėl ilgalaikio estrogeno vyravimo moters oragnizme, lėtinės anovuliacijos, estrogenus produkuojančių kiaušidžių navikų, bei esant lėtinei anovuliacijai ir taikant pakeičiamąją hormonų terapiją.
Gimdos gleivinės hiperplazija – klasifikacija
Gimdos gleivinės hiperplazija yra klasifikuojama pagal endometriumo liaukučių tankį bei ląstelių atipiją.
a. Paprastoji hiperplazija be atipijos – siejama su 1% rizika susirgti gimdos gleivinės vėžiu. Esant paprastajai hiperplazijai su ląstelių atipija ši rizika didėja iki 8%.
b. Sudėtingoji hiperplazija be atipijos – siejama su 3% progresijos į gimdos gleivinės vėžį riziką. Esant sudėtingajai hiperplazijai su atipija, rizika didėja iki 29%.
Paprasta hiperplazija be atipijos pasiduoda gydymui, dažniausiai yra gydoma konservartyviai ir piktybėja retai.
Hiperplazija su atipija gali piktybėti dažniau. Dėl šios būklės gydymo nuomonės yra prieštaringos.
Endometriumo hiperplazijai yra būdingas nereguliarus kraujavimas iš gimdos. Kraujavimas gali būti ilgalaikis, nevienodo gausumo. Šis kraujavimas dažniau pasireiškia po menopauzės , praėjus nuo kelių iki keliolikos mėnesių.
Gali būti ir besimptomės ligos formos.
Diagnostikos principai
Anamnezei svarbus yra tamoksifeno vartojimas, gretutiniai susirgimai ( policistinių kiaušidžių sindromas, cukraligė, arterinė hipertenzija).
Tyrimai
Ultragarsinis tyrimas
Histeroskopija
Histologinis tyrimas
Jaunoms moterims, siekiant išsaugoti vaisingumą rekomenduojamas 3-6 mėnesių gydymas progestinais. Po to yra kartojamas endometriumo gleivinės tyrimas.
1. Nėra ląstelių atipijos
Provera 10-20 mg – 10 dienu nuo 14 ciklo dienos /21 dieną nuo 5 ciklo dienos. Vartojama 3-6 mėnesius.
Endometriumo biopsija yra kartojama po 6 mėnesių.
2.Yra ląstelių atipija
Rekomenduojamas gimdos pašalinimas. Pradžioje taikomas gydymas progestinais. Iki 6 menėsių yra vartojami Provera vaistai. Po 3-6 mėnesių kartojama biopsija. Esant neigiamui atsakymui, vaistai tesiami dar 12 mėnesių. Išliekant gleivinės hiperplazijai dozė yra didinama 3 kartus ir vartojama dar 3 mėnesius. Jeigu nėra pokyčių atliekama gimdos šalinimo operacija.
II. Endometriumo karcinoma
Klinika
Dažniausiai pasitaikantys nusiskundimai – necikliniai kraujavimai ir gausios mėnesinės prieš menopauzę. Menopauzės metu gali atsirasti kraujingas tepimas ar kraujavimas jau seniai nebeturinčiai mėnesinių moteriai. Didžiajai daliai moterų pasikeitęs kraujavimo pobūdis neretai būna vienintelis perspėjimas apie šią ligą.
Bet kuriai moteriai virš 35 metų amžiaus pasireiškus ypač gausioms mėnesinėms ar ilgai trunkant kraujavimui turi būti atliekama endometriumo biopsija.
Endometriumo vėžiu sergamumo mediana yra 61 metai. Dažniausiai serga 50-59 metų amžiaus moterys.
Rizikos faktoriai
Ligos vystymuisi turi įtakos hormoninės pusiausvyros sutrikimas- yra gaminama per daug estrogenų ir todėl išvešėja gimdos gleivinė. Ligos išsivystymui įtakos turi ir gretutiniai susirgimai – nutukimas, cukrinis diabetas, aukštas kraujo spaudimas, sutrikusių mėnesinių ciklo kraujavimai, vėlyvas menopauzės atsiradimas, negimdymas, estrogenų bei antiestrogenų vartojimas.
Diagnostikos principaiGinekologinė ir šeiminė anamnezė
Ginekologinis ištyrimas
Ultragarsinis tyrimas
Histeroskopija
Histologinis tyrimas
Pagrindinė histologinė gimdos gleivinės vėžio forma yra endometrioidinė adenokarcinoma. Ji yra nustatoma nuo
75% iki 85% visų atveju. Ji yra vadinama 1 endometriumo vėžio tipu, jos išsivystymui yra būdingi visi aukščiau paminėti rizikos faktoriai. Kitos formos yra mucinozinė, papiliarinė serozinė, skaidriųjų ląstelių ir žvynelinė karcinomis. Histologinė ląstelių diferenciacija koreliuoja su invazija į miometriumo audinius, dubens ir periaortinių limfmazgių metastazes, bei 5 metų išgyvenamumu.
Papiliarinių serozinių ir skaidriųjų ląstelių karcinomos yra vadinamos 2 tipo endometriumo vėžiu. Išgyvenamumo rodikliai šiuo atveju yra mažesni. Ligos atsiradimas nesiejamas su pernelyg didele stimuliacija estrogenais ir endometriumo hiperplazija. Dažniausiai šio tipo vėžiu serga daug lytinių parftnerių turėjusios moterys, jų tarpe yra retesnis nutukimas, cukralige ir arterinė hipertenzija.
Diagnostikos principai
Diagnostika visų pirma remiasi biopsijos duomenimis.
Laboratoriniai tyrimai
Bendras kraujo tyrimas
CA 125
Pasėlis iš genitalijų
Vėžio žymenys
Kolpocitologija (PAP – Papanicolaou tepinėlis)
Kiti tyrimai
Taip pat yra atliekamas krūtinės ląstos rentgenologinis tyrimas
Komputerinė pilvo ir mažojo dubens organų tomografija
Gydymo principai
Visada šalinama gimda ir kiaušidės. Yra atliekama totali abdominalinė histerektomija bei bilateralinė salpingo-ooforektomija, dubens ir paraaortinių limfmazgių limfadenektomija. Taukinė yra šalinama tuomet, jeigu histologinis tyrimas rodo didelę ligos plitimo riziką ( skaidriųjų ląstelių ar papiliarinė- serozinė karcinoma). Operacijos metu gali būti įvertinta invazija į gimdos audinius bei dubens bei paraaortinius limfmazgius. Rekomenduojama paimti lifmazgius histologiniam ištyrimui operacijos metu, kai yra vidutinės ar didelės rizikos požymiai- blogai diferencijuotos ląstelės, vėžinės ląstelės įsiskverbusios giliau nei per pusę gimdos sienelės ar išplitusios į gimdos kaklelį. Kai kurie autoriai rekomenduoja tirti limfamzgius visais atvejais, net tuomet kai yra sudėtinga atipinė hiperplazija.
1. Žemos rizikos pacientės
IA ligos stadija, 1 arba 2 laipsnio karcinomos. Blogos prognozės požymių yra mažai. Taikomas chirurginis gydymas – šalinama gimda, kiaušidės ir kiaušintakiai. Laikoma, jog šis gydymas yra adekvatus. Išgyvenamumas šiuo atveju
siekia 96%.
2.Vidutinės rizikos pacientės
3 laipsnio augliai, IB arba II stadijos, nėra išplitimo už gimdos ribų. Galima skirti mažojo dubens spindulinį gydymą, makšties spindulinę terapiją arba hormoninį gydymą. Nesant mestatazių į mažojo dubens ir paraaortinius limfmazgius taip pat gali būti taikomas adjuvantinis spindulinis gydymas.
3.Didelės rizikos pacientės
Liga išplitusi į gimdos priedus, metastazės į limfmazgius, gili invazija į miomeriumą arba 3 laipsnio augliai. Gali būti naudinga adjuvantinis spindulinis ir/arba chemoterapinis gydymas.
4. IV stadijos karcinomos
Gydymas individualizuotas. Dažniausiai yra taikomas chirurginis gydymas, taip pat adjuvantinė chemoterapija ir hormoninė terapija.
Alternatyvus spindulinis gydymas yra taikomas esant blogai pacientės terapinei būklei neleidžiančiai atlikti operacijos.
Chemoterapija yra taikoma su spinduliniu gydymu esant N1 stadijai + naviko ląstelės randamos dubens nuoplovose ar ascite. Gydymui yra naudojami : doksorubicinas, Cisplatina/karboplatina, Paklitakselis.
Pooperacinio gydymo ir sekimo principai
Pirmuosiu metus po operacijos ligonės yra tiriamos kas 3 mėnesius. Antraisiais metais – kas 6 mėnesius.
Trečiaisiais – penktaisiais metais po operacijos yra tiriamos kas vienerius metus.
Dažniausiai liga pasikartoja makšties srityje. Jeigu pooperacinis gydymas nereikalingas, pakartotinai visada atliekamas mažojo dubens ištyrimas, PAP tyrimas, taip pat gali būti atliekami spinduliniai mažojo dubens tyrimai.
Jeigu buvo taikytas chemoterapinis ir spindulinis gydymas – visada atliekami ir spinduliniai mažojo dubens organų tyrimai.
Vėžio atkrytis
Gydymas visada individualizuotas ir priklauso nuo ligos išplitimo, hormoninių receptorių būklės ir pacientės būklės. Gydymui gali būti taikoma eksenteracija, spindulinis gydymas, chemoterapija ir hormoninis gydymas. Chemoterapinis gydymas svarbus dėl vėžio atkričio profilaktikai ar metastazių gydymui. Hormonų terapija taikoma, kai yra bloga ligos prognozė ar ji sparčiai progresuoja, ar kai moters negalima gydyti kitais būdais.