Hipotireozė

Hipotireozė
Etiologija

Pirminė hipertireozė yra nustatoma beveik  90% visų hipotireozės atvejų. Ją sukelia pirminis skydliaukės susirgimas. Pirminei hipotireozei yra būdingas ↓ laisvo T4,  ↑TSH.

Gūžinė: Hashimoto tiroiditas, sveikstama po tiroidito, esant jodo deficitui vartojant amiodaroną ir Ličio preparatus.
Negūžinė: po skydliaukės chirurginių operacijų, po radioaktyvaus jodo vartojimo, po išorinio spindulinio gydymo, vartojant amiodaroną.

Hashimoto tiroiditas ( Lėtinis limfocitinis tiroiditas)

Viena iš dažniausių hipotireozės priežasčių. Susirgimas yra autoimuninės kilmės. Būdinga skydliaukės audinio autoimuninė destrukcija, skydliaukės audinys infiltruotas limfocitais. Šis susirgimas gali būti  siejamas su Pluriglandulinio sindromo II tipu ( PGA syndrome type II) , Adisono liga ir kitais endokrininės sistemos susirgimais.

Susirgimo metu > 90% atvejų yra yra teigiamas antitiroidinės perodksidazės (anti-TPO)  tyrimas bei antitiroglobulinų (anti-Tg) Abs tyrimai.

Jatrogeninė hipotireozė

Būna po skydliaukės opracijų ar po gydymo radioaktyvaus jodo preparatais.

Tranzitorinė hipotireozė

Būna po gimdymo išsivysčius ūmiam arba poūmiam tiroditui, – dažniausiai po persirgtos hipertireozės.

Vaistų sukelta hipotireozė

Hipotireozę gali sukelti ir kai kurių vaistų vartojimas- jodo preparatai, ličio preparatai, interferonai
(IFN)-a, IFN-b,  interleukinas-2, talidomidas, beksarotenas ir  sunitinibas.

Centrinė( antrinė)  hipotireozė  (↓ laisvo T4, TSH gali būti sumažėjęs, normalus arba šiek tiek padidėjęs). Vystosi dėl hipotalaminio ar pituitarinio nepakankamumo (TSH kiekiai būna ,, normalūs“ arba šiek tiek ↑ dėl glikolizacijos pokyčių sergant Hashimoto tiroiditu)

Hipotireozės klinika

Ankstyvai klinikai būdingas: bendras silpnumas ir padidėjęs nuovargis, artralgijos, raumenų ir galvos skausmai, depresijos, šalčio netoleravumas, svorio padidėjimas, vidurių užkietėjimas, menoragija, odos išsausėjimas, trapūs plaukai ir nagai, riešo tunelinis sindromas, sulėtėję sausgyslių refleksai, diastolinė hipertenzija, hiperlipidemija.

Vėlyvajai klinikai būdinga: kalbos sulėtėjimas, prikimimas, išorinio antakių trečdalio išplikimas, miksedema, vokų ir akiduobių patinimas, bradikardija, skysčio kaupimasis pleuros, perikardo ir pilvaplėvės ertmėse, aterosklerozė

Miksedeminei komai būdinga: hipotermija, hipotenzija, hipoventiliacija, hiponatremija

Diagnostikos principai
Anamnezės ypatumai

Hipotireozė vystosi palaipsniui ir simptomai dažniausiai yra nespecifiški. Būtina atkreipti dėmesį į šalčio netoleravimą, mieguistumą, atminties sutrikimus, nuovargį, vidurių užkietėjimus, menoragijas, raumenų skausmus ir balso prikimimą. Taip pat reikia pagalvoti apie hipotireozė jeigu buvo taikytas gydymas radioaktyviais jodo preparatais, atlikta skydliaukės operacija.

Fizinis ištyrimas

Būdingi sulėtėję sausgyslių refleksai, bradikardija, veido ir periorbitalinės srities edemos, odos sausumas, edemos ( miksedema). Pacientai gali būti nutukę, tačiau hipotireozės atveju didelio nutukimo paprastai nebūna. Retais atvejais gali būti nustatoma hipoventiliacija, perikarditai, pleuritai, prikurtimas, riešo tunelinis sindromas.

Laboratorinės diagnostikos principai

Įtarus pirminę hipotireozę geriausia pirmiausia vertinti TSH kiekį. Jeigu jis yra normalus- pirminės hipotireozės nėra. Jeigu TSH ryškiai padidėjęs((>.20 mikrovienetai/ml)  tai yra diagnozę patvirtinantis tyrimas.

Nedidelio laipsnio TSH padidėjimas –  TSH( <.20 mikrovienetai/mL)  gali būti sukeltas ir ne skydliaukės susirgimų, tačiau yra būdingas lengvai arba subklinikinei hipotireozei, kai skydliaukės veikla yra sutrikusi, tačiau TSH padidėjimas sugebą ją kompensuoti. Dažniausiai šiuo atveju nustatomi cholesterolio kiekio pokyčiai, žemo tankio lipoproteino padididėjimas. Hipotireozė išsisvysto maždaug 2.5% atvejų per metus.

Antrinė hipotireozė

Įtarus antrinę hipotireozę būtina išsiaiškinti kankorėžinės liaukos būklę, todėl atliekamas ir  laisvo T4 tyrimas. TSH paprastai šiuo ateju yra normalus.Papildomai gali būti reikalingi kiti tyrimai.

Esant kitiems sunkiems susirgimams ( ne skydliaukės) gali būt stebimi sumažėję T3 it T4 kiekiai.

Normalus TSH kiekis reiškia, jog paciento būklė yra eutiroidinė, išskyrus tuos atvejus kai yra hipofizio ir pagumburio pakenkimo požymių arba pacientai yra gydomi didelėmis dopamino ar gliukokortikoidų dozėmis.

Jeigu TSH yra ženkliai padidėjęs- tai patvirtina pirminės hipotireozės diagnozę.

Jeigu TSH padidėjimas rya vidutinis- tai gali atsitikti ir nesant skydliaukės susirgimų. Tada reikia tirti laisvą T4. Šiuo atveju kai T4 yra mažas , o TSH padidėjęs vidutiniškai- gydoma nuo hipotireozės. Pasveikus po ligos, būtina dar kartą įvertinti skydliaukės būklę.

T FT4↓ ir ↑TSH esant pirminei hipotireozei. Esant Hashimoto tiroiditui aptinkami antitiroidiniai antikūniai.

Kiti tyrimai- gali būti nustatoma hiponatremija, hipoglikemija, anemija, trigliceridų kiekio  ir kreatinkinazės kiekio padidėjimas ↑ LDL, ↓ HDL ir  CK

EKG tyrimas – būdingas  žemas voltažas ir T dantelio pokyčiai

Rekomenduojama atlikti skriningo tyrimus nėščioms moterims.

Hipotireozės gydymo principai

Gydoma levotiroksinu (1.5–1.7 g/kg/d), po 5-6 savaičių kartojamas TSH tyrimas, kol pasiekiama eutireozė. Jeigu yra išeminės širdies rizikos faktorių- pradinė dozė yra mažesnė  (0.3–0.5 g/kg/d). Pacientui rekomenduoti stengtis nedidinti dozės.

Didesnių dozių paprastai reikia nėštumo metu ( iki30% padidėja apie 8 nėštumo savaitė),  pradedant pakaitinę hormonų terapiją estrogenais, esant blogai absorbcijai žarnyne ( vartojant geležies ir kalcio preparatus, PPI , sukralfata, sergant celiakija ar dirglios žarnos sindromui ) ;

Subklinikinė hipotireozė

Būdingas saikingas ↑TSH ir normalus laisvas T4. Simptomatika labai subtili arba jos nėra.

Jeigu yra ↑ skydliaukės antikūnių kiekis, progresija į hipotireozę būna maždaug 4% per metus. Gydymas kontroversiškas- stengiamasi gydyti lengvus simptomus ir lipidemija. Tačiau jeigu TSH yra > 10 mU/L, yra mazgų, neštumas ar nevaisingumas- daugeliu atveju pradedamas gydymas.