Ūmus koronarinis sindromas- ką reikėtų atsiminti studentui?
Ūminis koronarinis sindromas – tai ūmaus išeminės širdies ligos pasireiškimo atvejis. Šis sindromas tai tai ūminė širdies kraujagyslių būklė atsiradusi dėl kraujotakos nepakankamumo vainikinėse arterijose. Ji pasireiškia širdies raumens pakenkimu ir (ar) žuvimu. Ūminis koronarinis sindromas neretai yra apibūdinamas kaip nestabili krūtinės angina ( arba priešinfarktinė būklė) arba ūminis miokardo infarktas. Ūminiai koronariniai sindromai yra skirstomi taip:
a) ŪKS be ST segmento pakilimo – nestabili krūtinės angina (toliau – NKA) ir ūminis miokardo infarktas be ST segmento pakilimo (toliau – NSTEMI).
b) ŪKS su ST segmento pakilimu – ūminis miokardo infarktas su ST segmento pakilimu (toliau – STEMI).
Ūmaus koronarinio sindromo simptomai ir požymiai
Pagrindinis simptomas yra skausmas krūtinėje, paprastai už krūtinkaulio. Skausmas gali būti jaučiamas krūtinės priekyje. Šis skausmas dažnai plinta į kairiąją ranką arba į abi rankas, petį, nugarą ir žandikaulį.
Skausmą pacientai paprastai apibūdina kaip gniaužiantį, veržiantį, spaudžiantį ar deginantį. Moterims dažniau nei vyrams be krūtinės skausmų pasireiškia ir kitų simptomų: tokių kaip dusulys, pykinimas, vėmimas, nuovargis, virškinimo sutrikimas, prakaitavimas.
Kaip elgtis įtariant ūmų koronarinį sindromą?
Visų pirma yra būtina išsiaškinti ar skausmas yra tikrai sukeltas koronarinio sindromo. Paprastai troponino ir CK- MB kiekiai tik ką atsiradus skausmui nedidėjair taip būna net tuo metu, jeigu skausmas yra sukeltas išemijos. Šie rodikliai didėja tik praėjus 3-4 valandoms nuo skausmo atsiradimo pradžios. Tai reiškia, jog pirmas privalomas žingsnis yra atlikti EKG.
Jeigu paciento nusiskundimai būdingi išeminio tipo skausmams, tokį pacientą būtina vertinti kaip serganti ŪKS, nepaisant to ar yra elektrokardiogramos bei fermentų pokyčiai ar jų nėra. Šiuo atveju gydymas turėtų būti pradedamas net ir tuo atveju, jeigu EKG yra normali,
Išeminio pobūdžio skausmu laikomas toks skausmas, kuris
- atsirado įtampos ar krūvi0 metu
- yra už krūtinkaulio
- trunka 15-30 minučių priepuolio metu
- nesiekeičia judant, įkvepiant ar palpuojant krūtinės ląstą
- skausmas yra bukas, spaudžiantis, gniaužiantis
Skausmas greičiausiai nebus išeminio pobūdžio, jeigu
- jis yra kairėje ar dešinėje kūno pusėje
- stiprėja ar silpnėja pakeitus kūno padėtį ar įkvėpus
- yra aštrus tarsi peilio dūris
- yra tik vienoje vietoje
- trunka tik kelias sekundes
- trunka kelias valandas ar keliasdešimt valandų ar 1-2 dienas
Rizikos faktoriai
- Sunkiausias ir klastingiausias rizikos faktorius yra cukrinis diabetas.
Dažniausiai nustatomas rizikos faktorius yra arterinė hipertenzija.
Šeimos anamnezė yra ypač svarbi, jeigu liga buvo palietusi jaunesnį nei <55 vyriškos lyties giminaitį ar jaunesnę nei <65 metai moteriškos lyties giminaitę. Giminaičiais laikomi pirmos eilės šeimos nariai- tėvai, broliai, seserys - Hiperlipidemija
- Rūkymas
- Rizikos faktorių išaiškinimas gali palengvinti diagnozės nustatymą sudėtingais atvejais. Bet kuriuo atveju, jeigu pacientas skundžaisi įtampos metu atsiradusiu gniaužiančio pobūdžio skausmu už krūtinkaulio, svarbiausia ne aiškintis rizikos faktorius, o atlikti EKG ir pradėti gydymą.
Fizinio ištyrimo duomenys
Esant ŪKS fizinis ištyrimas dažniausiai yra mažai informatyvus. Auskultuojant galima išgirsti S3 arba S4, galopo ritmą ar karkalus. Tačiau net ir jų neišklausius, – ŪKS įtarimo atmesti negalima.
Diagnostiniai tyrimai
EKG tyrimas yra pats svarbiausias ir jį būtina atlikti tuoj pat, vos tik ligonis kreipėsi į gydymo įstaigą. Paprastai EKG tyrimas yra kartojamas tiek kartų, kiek to reikia. EKG keičiasi labai greitai, todėl taisyklė, jog prieš valandą EKG buvo gera čia negalioja. Šiuo atveju taip pat negalima aklai pasitikėti automatiniu EKG įvertinimu, kurį atlieka kai kurie EKG užrašantys aparatai.
Diagnozei patvirtinti būtini šie požymiai
Miokardo infarktas klasifikuotas kaip ST segmento pakilimo ir Q bangos infarktas, infarktas be ST pakilimo ( be Q bangos) arba nestabili krūtinės angina.
Daugiau nei 30 minučių trunkantys krūtinės skausmai, kuriuos lydi dusulys, pykinimas, kairės rankos ar kaklo skausmai, padidėjęs prakaitavimas (skausmo gali ir nebūti sergant cukralige)
• S4 dažnai, S3, mitralinis nepakankamumas (kartais)
• Kardiogeninis šokas, skilvelinės aritmijos (dažnos komplikacijos)
• Nenumaldomi krūtinės skausmai
Diferencinė diagnozė
Būtina atskirti nuo
Atabilios krūtinės anginos, disekuojančios aortos aneurizmos, plaučių embolijos
• Tietze’s ssindromo (kostochondrito)
• Kaklo ar krūtinės nervų šaknelių uždegimų, radikulopatijų, juostinės pūslėlinės pradžios kai dar nėra bėrimų
• Stemplės spazmų ar refliukso, cholecistito
• Perikardito, miokardito, Takotsubo ( streso sukeltos ) kardiomiopatijos
• Pneumokokinės pneumonijos, pneumotorakso
Tyrimai, kurie atliekami įtariant ŪKS
| Tyrimas | Tyrimo laikas | Tyrimo reikšmė |
| Troponinas | Pradeda didėti po 3-4 valandųJautriausias yra po 12-18 valandų
Išlieka teigiamas 1-2 savaičių bėgyje |
|
| CK-MB | Pradeda didėti per 3-4 valandasJautriausias po 12-18 valandų
Padidėjimas išlieka 1-2 dienas |
|
| Mioglobinas | Padidėja per 1-4 valandą |
|
| Kateterizacija | Jeigu yra aiški anamnezė ir EKG pokyčiai, btina atlikti angiografiją | Jeigu skausmas nepraeina taikant maksimalų medikamentinį gydymą, reikia atlikti angiografiją |
| BNP | Atliekamas esant neaiškios kilmės dusuliui |
|
| Krūvio mėginys (stress testas) | Naudojamas tuomet kai anamnezė ir EKG duomenys yra neaiškūs |
|
| Echokardiograma | Vertinami širdies sienelės ir vožtuvų judesiaiVertinama išmetimo frakcija |
|
| Telemetrinistyrimas | Pastovus EKG monitoravimas | Atliekamas visiems pacientams, jeigu yra įtariamas ŪKS |
Fizinio krūvio mėginys yra atliekamas tada, kai nėra aišku ar pacientui tikrai yra išemijos reiškinių. Jeigu pacientas skundžiasi skausmu atsiradusiu įtampos metu ir yra EKG pokyčiai, krūvio mėginys šiuo atveju nenaudingas. Jam reikalingas gydymas ir angiografinis ištyrimas.
Angiografinis tyrimas (Širdies kateterizacija)
Šis tyrimas yra atliekamas kai yra
- ST-pakilimas ir MI (STEMI)
- ST depresija esant persistuojantiems krūtinės skausmams, kurie nepraeina taikant gydymą aspirinu, klopidrogeliu, heparinu, metoprololiu ir nitratais.
- ST depresija ir pasikartojantys krūtinės skausmai
- Pasikartojantys išeminio pobūdžio skausmai esant normaliai EKG
- Grįžtamoji išemija fizinio krūvio mėginio metu
ŪKS gydymo principai
Monitoringas, deguonis, beta blokatoriai ir heparinas (jei nėra kontraindikacijų). Antro pasirinkimo vaistais – klopidrogelis.
Reperfuzija atliekant ankstyvąją trombolizę arba ankstyvąją perkutaninę kororinarinę intervenciją (PCI) – atrinktiems pacientams kai yra arba ST pakilimas arba naujai atsiradusi kairės Hiso pluošto kojytės blokada
Glikoproteinų IIb/IIIa inhibitoriai skiriami pacientams esant tebekylančiam ST segmentui, kuriems bus atliekama PCI.
Nitroglicerinas ir morfijus skiriami esant kartotiniams išeminio tipo skausmams. Jie taip pat tinka mažinti plaučių simptomatikai, bei mažinant simpatinių nervų tonusą ir mažinant AKS.
ACE inhibitoriai, angiotenzino II receptorų blokatoriai ir aldosterono blokatoriai (eplerenonas) padeda kraujotakos atstatymui po miokardo infarkto.
Esant STEMI reperfuziją būtina pradėti kuo greičiau.