Apsinuodijimas tricikliais antidepresantais ir venlafaksinu
TCA toksiškumo mechanizmai
TCA veikia širdies ir kraujagyslių sistemą, CNS ir periferinę nervų sistemas. Išskiriami 4 pagrininiai toksiškumo mechanizmai :
TCA savybės:
1. norepinefrino reabsorbcijos slopinimas nervinėse
sinapsėse
2. tiesioginė a-adrenoreceptoriį blokada
3. membranas stabilizuojantis poveikis
4. anticholinerginis poveikis
Kardiovaskulinį TCA toksiškumą lemia tiesioginė miokardo depresija, laidumo sutrikimai, poveikis
periferiniųkraujagyslių tonusui ir autonominės nervų sistemos pokyčiai.
TCA blokuoja greituosius natrio kanalus širdies laidžiosios sistemos ir darbinio miokardo ląstelėse. Ilgėja O depoliarizacijos fazė, lėtėja laidumo greitis, didėja jaudrumo slenkstis (ilgėja QRS trukmė). Tai
dar vadinama membranas stabilizuojančiu arba į chinidino veikimą panašiu efektu ir gali sukelti
tachiaritmijas.
Natrio kanalų blokada miokardo ląstelėse mažina jo kontraktiliškumą. Bradikardija su plačiais QRS kompleksais rodo ryškią natrio kanalų blokadą. Literatūroje teigiama, kad labiausiai natrio kanalus blokuoja desipraminas,
o apsinuodijus juo mirštamumas yra didžiausias. Natrio kanalų blokada yra didesnė esant acidozei bei
hiponatremijai.
TCA blokuoja kalio išėjimą iš ląstelės į intersticinį tarpą ir ilgina veikimo potencialo trukmę. Daugumoje miokardo ląstelių (pailgėjęs QTc) ir gali sukelti piruetinę skilvelinę tachikardiją.
TCA blokuoja L tipo elektrinius kalcio kanalus. Tai iš dalies lemia neigiamą inotropinį poveikį ir laidumo
sutrikimus.
TCA sukelta a1 -adrenerginių receptorių blokada lemia periferinių kraujagyslių išsiplėimą, ortostatinę hipotenziją,
o jei apsinuodijimas sunkus, kartu su miokardo depresiniu poveikiu gali sukelti refrakterinę hipotenziją.
TCA blokuoja norepinefrino reabsorbciją centrinėje ir periferinėje nervų sistemoje; iš pradžių tai gali
sukelti hipertenziją ir tachikardiją, o vėliau, išsekus norepinefrino atsargoms presinapsinėse nervinėse
galūnėse, refrakterinę hipotenziją ir bradikardiją.
TCA sukelta konkurencinė M-acetilcholino receptorių blokada taip pat lemia tachikardiją.
Manoma, kad neurotoksiniam TCA poveikiui sudaro sąlygas šie veiksniai:
- M-acetilcholino, GABA, H1 histamino receptorių blokada centrinėje nervų sistemoje;
- norepinefrino, serotonino, dopamino reabsorbcijos blokada nervinėse sinapsėse;
- neuronų greitųjų natrio kanalų blokada;
- galbūt traukulinis sindromas, susijęs su GABA receptoriį blokada dėl TCA poveikio Cl kanalams.
Klinika
Apsinuodijimui TCA būdingas daugiau ar mažiau akivaizdus poveikis širdies kraujagyslių sistemai, centrinei
ir periferinei nervų sistemoms.
Klinikiniai požymiai paprastai atsiranda ir progresuoja greitai, dažnai per pirmąsias dvi valandas po apsinuodijimo.
Gyvybei pavojingi širdies kraujagyslių ir centrinės nervų sistemos sutrikimai daþniausiai atsiranda per 4- 6 val. ir
tik labai retai yra stebimi vėliau kaip po 24 val. Kai kurių autorių duomenimis, net iki 50% stacionarizuotų asmenų
buvusi beveik besimtominė būklė kritiškai pablogėja per valandą.
Apsinuodijimo kliniką dažniausiai sukelia 3 – 4 kartus didesnė už terapinęTCA dozė. TCA koncentracija kraujuje
ne visada koreliuoja su apsinuodijimo sunkumu ir iš jos nerekomenduojama spręsti apie pavojingų simptomų
tikimybę. TCA koncentracija kraujuje > 1000 ng/ml dažniau pasitaiko asmenims, kuriems pasireiškė
aritmijos, traukuliai ar koma, tačiau šie simptomai gali atsirasti ir esant mažesnei koncentracijai.
Svarbesniu rodikliu laikoma QRS trukmė. Manoma, kad traukulių tikimybė yra didesnė, jei QRS > 0,1 s, o
pavojingų kardiogeninių komplikacijų (aritmijų, plaučių edemos, kardiogeninio šoko) jei QRS > 0,16 s. Taip
pat R > 3 mm aVR derivacijoje sietinas su didesne traukuliųbei aritmijų tikimybe.
Apsinuodijus tricikliais antidepresantais ir venlafaksinu yra stebimas šis poveikis
1. Anticholinerginis poveikis
Anticholinerginis poveikis pasireikš
- Vyzdžių išspiplėtimu
- Ūmiu orientacijos sutrikimu
- Burnos sausumu
- Tachikardija
2. Alfa blokuojantis poveikis
Alfa blokuojančiam poveikiui būdinga
- Sisteminė hipotenzija ir sąmonės pritemimas
3. Natrio kanalėlius blokuojantis poveikis
Natrio kanalėlių blokadai būdinga
- Širdies aritmijos
- Traukuliai
- QRS komplekso prailgėjimas >100 ms. Dėl šio pakitimo didėja aritmijų rizika
- Sumažėja traukulinis slenkstis, dėl ko gali išsivystyti epileptinė būklė (status epilepticus)
- Vystosi termoreguliacijos sutrikimai
Apsinuodijimo tricikliais depresantais diagnostika
- Diagnozė dažniausia nustatoma remiantis anamneze, surinkta iš ligonio artimųjų bei apsinuojimo ir klinika. Svarbūs yra EKG pakitimai. Kai kurių autorių nuomone, elektrinės ašies poslinkis į dešinę kartu su QTc pailgëjimu ir sinusine tachikardija yra būdingi simptomai apsinuodijus TCA, tačiau visų ar dalies jų gali ir nebūti.
- Apsinuodijimą TCA reikia visada įtarti pailgėjus QRS.
- Diagnozei patvirtinti galima atlikti toksikologinį šlapimo tyrimą.
- TCA nustatymas kraujo serume diagnostikai praktiškai nebetaikomas.
Medicininės pagalbos principai apsinuodijus tricikliais antidepresantais ir venlafaksinu
Ikistacionariniu etapu vėmimo sukelti negalima dėl didelio aspiracijos pavojaus, nes ligonio sąmonės bûklė
gali blogėti staiga.
Stacionarinis gydymas
1. Taikomas palaikomasis gydymas, deguonies terapija, prireikus- intubacija ir DPV. Taikomas EKG monitoravimas, periferinės venos punkcija.
2. Rezorbcijos mažinimas – sukeliamas vėmimas, jeigu nuo apsinuodijimo praėjo <1 valanda. Tačiau taip pat gali būti atliekamas ir vėliau.
3. Aktyvuota anglis paprastai yra skiriama, jei nuo apsinuodijimo yra praėję <1 valanda. Kartu gali būti skiriami vidurius laisvinantieji preparatai (magnio sulfatas)
4. Užtikrinamas oro takų pralaidumas. Siekiant išvengti aspiracijos gali būti atliekama trachėjos intubacija, jeigu yra sąmonės pakitimai.
4. Traukuliai gali būti slopinami skiriant benzodiazepinus. Natrio bikarbonato infuzijos mažina aritmijų ir traukulių išsisvystymo riziką ir turėtų būti skiriamos esant didelei šių komplikacijų rizikai ( esant sąmonės priteminui, acidozei bei QRS trukmei >100 ms).
Šarminimas yra svarbiausia priemonė šalinant TCA kardiotoksinį ir neurotoksinį poveikį.
Venlafaksino toksinis poveikis gali trukti net iki 48 valandų jeigu buvo išgertas standartinis preparatas arba iki 72 valandų, jeigu buvo suvartotas ilgalaikio veikimo preparatas.