Kas tai yra hipotermija?
Hypothermija yra vadinama būklė, kai kūno temperatūra yra žemesnė i nei <35 o C. Temperatūra yra matuojamatiesiojoje žarnoje, stemplėje, nosiaryklėje ar ausies landoje. Taip matuojama todėl, kad periferinėse kūno vietose išmatuota temperatūra ( pvz. pažastyje) esant silpnai kraujotakai gali net 2 laipsniais skirtis nuo bazinės kūno temperatūros.
Hipotermijos klasifikacija Lengva hipotermija : 32–35 ºCVidutinio sunkumo hipotermija : 32-28 ºC
Sunki hipotermija : <28 ºC Šveicariška hipotermijos klasifikacija paremta klinikiniais požymiais
- I stadija: aiški sąmonė ir drebulys;
- II stadija: pritemusi sąmonė be drebulio;
- III stadija: nesąmoningas;
- IV stadija: išnykęs kvėpavimas;
- V stadija: mirtis dėl negrįžtamos hipotermijos
- Aplinkos trauma
- Pooperacinės būklės, kai pacientas buvo labai ilgai operuojamas
- Pooperacinės būklės po širdies operacijų
- Po masyvių kraujo ar skysčių perpylimų
- Esant didelio laipsnio nudegimams
- Po taikytų ekstrakorporalinės kraujotakos procedūrų – hemodializės, hemofiltracijos, ECMO.
- Po kūno ertmių irigacijų – pilvaplėvės ar šlapimo pūslės plovimų
- Esant hipometabolinėms būklėms- hipotireozei, hipoglikemijai, hipopituitarizmui, antinksčių nepakankamumui
- Esant ūmaus apsinuodijimo reiškiniams: apsinuodijus alkoholiu, barbitūratais, centrinio poveiko antidepresantais, antidepresantais
- Ilgalaikė imobilizacija, traumos ar skendimas
- Sąmonės sutrikimai
- Kraštutinės amžiaus ribos
- Autonominės neuropatijos
- Mitybos sutrikimai
- Inkstų nepakankamumas
- alkoholio vartojimas
- narkotikų vartojimas
- išsekimas
- trauma
- nepriežiūra su sąmonės netekimu
- surenkama anamnezė ir atliekamas trumpas išorinis paciento būklės įvertinimas.
- išmatuojama šerdinė kūno temperatūra.
Tai svarbu: Kad ir kokį šerdinės kūno temperatūros matavimo būdą pasirinktumėte, jis turi būti toks pats ir gaivinimo ir atšildymo metu.
Hipotermijos klinika
Lengva hipotermija (32–35 o C)
• Bendrieji požymiai: drebėjimas, dėl kurio didėja deguonies poreikis.
• Kvėpavimo sistemos požymiai: dusulys, tachipnėja
• Širdies ir kraujagyslių sistemos požymiai: vazokonstrikcija, tachikardija, padidėjęs širdies išmetimo tūris
• Neurologiniai požymiai: sujaudinimas/letargija, galvos svaigimas, ataksija, dizartrija
• Inkstai: didėja kraujotaka inkstų srityje ir didėja diurezė
• Kitos sistemos: blogėja trombocitų bei krešumo faktorių funkcijos
Vidutinė/sunki hipotermija (28–32 o C)
• Progresuoja visų organų funkcijų sutrikimai
• Bendrieji požymiai: nustojama drebėti kai labai nukrenta temperatūra (<32 o C).
• Kvėpavimo sistemos požymiai: vystosi bradipnėja/slopinamas kosulio refleksas, vystosi apnėja (<24°C).
• Širdies ir kraujagyslių sistemos požymiai: bradikardija, progresuojantis širdies ir kraujagyslių sistemos veiklos slopinimas :
• EKG pokyčiai: bradikardija, prailgėja PR ir QT tarpai, atsiranda ‘J’ banga (<33°C), prieširdžių virpėjimas, skilvelių virpėjimas (<28°C)
• Neurologiniai pokyčiai: hioprefleksija/areefleksija, koma, išsiplečia vyzdžiai
Inkstai: oligurija ir ūmus inkstų nepakankamumas
• Hematologiniai pokyčiai: neutropaenija, trombocitopenija ( vystosi blužnies sekvestracija).
•Kiti požymiai: hiperglikemija (sumažėja insulino išskyrimas ir vystosi periferinis atsparumas insulunui ), ilgai trunkant hipotermijai vystosi hipoglikemija, Mišri respiracinė ir metabolinė acidozė
Lengva/vidutinio sunkumo hipotermija
Jeigu sedacija buvo atlikta netinkamai- sulėtėjęs atsigavimas po operacijos
Bradikardija ir širdies ritmo sutrikimai
Refleksų išnykimas
Metabolinė acidozė
Infekcijos (plaučių uždegimai, operacinės žaizdos infekcijos)
Ūmus kvėpavimo nepakankamumas
Inkstų nepakankamumas
Žarnų išemija
Pankreatitas
Rabdomiolizė
DIK
Tyrimų planas
- Arterinio kraujo dujų tyrimas – Būdingi mišrūs metabolinės ir respiracinės acidozės požymiai. PaO 2 vertė yra koreguojama pagal deguonies koreguojantį faktorių. Apytiksliai jis yra 7% vienam laipsniui ° C
- Pilnas kraujo vaizdas – esant infekcijai gali būti leukocitozė
- Urea ir elektrolitai – Būdinga hiperkalemija, padidėjęs šlapalas ir kreatininas
- Gliukozės kiekis kraujuje – gal būti hipoglikemija arba hiperglikemija
- Magnio, fosforo ir kalcio kiekis kraujyje – gali būti sumažėję Mg 2+ ir PO 4 kiekiai
- Kreatinkinazė – būdingas padidėjimas esant rabdomiolizei
- Amilazė – Būdingas padidėjimas esant pankreatitui
- Skydliaukės funkcijos tyrimai – atmesti hipotireozei
- Kortizolio kiekis krayjuje – atmesti antinksčių nepakankamumui .
- Įtarus infekciją- kraujo pasėlis, šlapimo pasėlis, skreplių pasėlis
- Šlapimo tyrimas – toksikologiniai tyrimai, baltymas šlapime ir mioglobinurija
- EKG
- Krūtinės ląstos rentgenologinis tyrimas – atmesti ūmų kvėpavimo nepakankamumą
Dažniausia hipotermija vystosi dėl sužeidimų ir traumų, tačiau yra būtina atmesti šias hipotermijos prieažstis:
- Hipometabolines būkles: hipotireozę, hipoglikemiją, hipopituitarizmą, antinksčių nepakankamumą
- Ūmų apsinuodijimą – barbitūratais, alkoholiu , centriniais antidepresantais, antidepresantais
- Insultą
Pirmoji pagalba
Skiriamas deguonis ( drebant deguonies pareikalavimas padidėja nuo 200 iki 500%)
Palaikomos gyvybinės funkcijos
Hipotermija turi būti patvirtinta išmatavus temperatūrą specialiu termometru stemplėje, tiesiojoje žarnoje ar šlapimo pūslėje
Atšildymas gali būti
• pasyvus
• aktyvus vidinis
• aktyvus išorinis
• tinka sąmoningiems pacientams, kai yra vidutinio sunkumo hipotermija ir vis dar galintiems drebėti.
• visas paciento kūnas yra įvyniojamas į vilnonines antklodes, aliuminio foliją, uždedama kepurė ir pacientas kuo skubiau pernešamas į šiltą aplinką.
• cheminių šilumos paketų uždėjimas ant kūno lauko sąlygomis yra itin veiksmingas vidutinės ir sunkios hipotermijos ištiktiems pacientams.
• jeigu pacientas yra nesąmoningas ir kvėpavimo takai nėra apsaugoti, pasyvus atšildymas turėtų būti vykdomas pacientą paguldžius stabilioje šoninėje padėtyje.
• laikoma, jog paciento šildymas šiltais intraveniniais tirpalais ir pašildytu drėgnu dujų mišiniu yra neefektyvus.
• 1 litras 40°C skysčių į veną 70 kg pacientui, kurio šerdinė temperatūra 28°C, pakelia šerdinę temperatūrą tik apie 0,3°C.
• pacientas turi būti kuo greičiau gabenamas į ligoninę, kur galimi taikyti pažangesnius atšildymo metodus, nuolatinį monitoringą ir aktyviai stebėti.
• yra aprašyta keletas aktyvaus atšildymo ligoninės sąlygomis metodų, tačiau nei vienas iš jų nėra pranašesnis stabilios hemodinamikos pacientų išgyvenamumo požiūriu.
• aktyvūs išorinio atšildymo metodai yra šie: forsuotas šiltas oras ir iki 42°C pašildyti intraveniniai skysčiai;
• net sunkios hipotermijos metu, taikant šiuos metodus, nebuvo aprašyta atkryčių ar piktybinių aritmijų išsivystymo.
• hipotermijos ištiktiems pacientams, kuriems yra kvėpavimo ir širdies sustojimas, ekstrakorporinis atšildymas yra pirmo pasirinkimo aktyvaus vidinio atšildymo būdas, kadangi jis užtikrina kraujotaką ir oksigenaciją, o kūno šerdinė temperatūra kyla 8-12 °C h-1;
• dar prieš gabenant pacientą, yra būtina susisiekti su ligonine, kurioje gali būti atliektas ekstrakorporinis atšildymas;
- kai kūno šerdinė temperatūra nukrinta 1ºC, deguonies suvartojimas sumažėja 6 %;
- kai kūno temperatūra yra 28ºC, deguonies suvartojimas sumažėja 50 %, esant 22ºC – 75%;
- kai kūno temperatūra yra18ºC, smegenys toleruoja 10 kartų ilgesnius kraujotakos sustojimo epizodus, nei kūno temperatūrai esant 37ºC.
- Išsiplėtę vyzdžiai gali būti ir dėl insulto ir neturi būti traktuojami kaip mirties požymis.;
- Aprašyti geri gaivinimo rezultatai esant kūno temperatūrai 13.7ºC ir gaivinant 6val. 30min.
- ne ligoninėje negaivinama, jei širdis neplaka dėl mirtino sužalojimo, ilgai trunkančios asfiksijos arba krūtinė yra nepaspaudžiama.
- Pirmas veiksmas – pradėti atšildymą, jei nėra galimybės nukentėjusįjį nedelsiant transportuoti į gydymo įstaigą
- gaivinant hipotermijos ištiktą pacientą, galioja tie patys pradinio ir specializuoto gaivinimo ir intensyvios priežiūros principai.
- hipotermija gali sukelti krūtinės ląstos “kietumą”, todėl gali būti sunku ventiliuoti ir atlikti krūtinės ląstos kompresijas.
- Jokiu būdu neatidėlioti būtinųjų procedūrų (venų kateterizavimo, trachėjos intubacios);
- Būtina užtikrinti adekvačią oksigenacija ir kvėpavimo takų apsaugojimą nuo aspiracijos. Tai sumažina SV išsivystymo riziką intubuojant ligonį.
- atsargiai atlikti trachėjos intubaciją.
- prieš konstatuojant, kad nėra širdies veiklos – čiuopti centrinę arteriją, stebėti EKG ir kitus širdies veiklos požymius apie 1min.
- esant galimybei, atlikti echokardioskopiją, duplex skenavimo būdu, tam kad įvertinti širdies išmetimo frakciją ir kraujo tėkmę kraujagyslėse;
- jei abejojama ar yra pulsas pradedamas pradinis gaivinimas.
- širdis hipotermijos būklėje gali nereaguoti į kardioaktyvius vaistus, elektrinę stimuliaciją ar defibriliaciją.
- dėl hipotermijos sulėtėja vaistų metabolizmas, todėl gali susidaryti toksinės vaistų koncentracijos juos skiriant pakartotinai.
- būtina susilaikyti nuo adrenalino ir kitų gaivinime naudojamų vaistų iki paciento kūno temperatūra pakils iki ~ 30°C.
Gaivinimas sustojus širdžiai
Jeigu reikia gaivinti, koreguojamas gaivinimo protokolas:
- Kūno temperatūra<30 o C vaistai leidžiami tik tuomet kai kūno temperatūra pakeliama iki >30 o C
- Jei kūno temperatūra <30 o C, 3 galima bandyti elektrošoką, tačiau jeigu jis nesėkmingas, šoką taikyti tik tuomet kai kūno temperatūra >30 o CPacientas yra palaipsniui atšildomas ir gydomas taikant specializuotos pagalbos priemones.
- būtina paciento imobilizacija ir atidi paciento priežiūra.
- užtikrinama adekvati oksigenacija, kvėpavimo takų apsauga.
- taikomas EKG monitoravimas ir matuojama šerdinė temperatūra
- būtina nusausinti kūną.
- šlapius drabužius būtina nukirpti , kad būtų išvengta papildomo paciento judinimo ir audinių žalojimo.
- sąmoningi pacientai gali judėti, nes fizinis krūvis šildo greičiau nei drebulys.
- tačiaušiuo atveju fizinis krūvis gali padidinti atkryčio riziką (pvz., tolimesnis paciento atšalimas po išnešimo iš šaltos aplinkos).
- somnolencijos ir komos būklėje esantys pacientai turi didelę SV ir EMD riziką, todėl turėtų būti imbolizuojami ir laikomi horizontalioje padėtyje, kad išvengti atkryčio ar kardiovaskulinio kolapso
- adekvati oksigenacija yra labai svarbi miokardo pažeidimo prevencijai.
- nešvirkšti inotropiškai veikiančių vaistų, kol kūno šerdinė temperatūra < 30ºC;
- atšildymo metu yra reikalingi dideli skysčių kiekiai, nes vazodilatacija sukelia intravaskulinio tarpo išsiplėtimą.
- būtinas nuolatinis hemodinamikos stebėjimas ir intraveninės šiltų skysčių infuzijos.
- Yra būtina vengti hipertermijos gaivinimo metu ar po jo