Žyma: Smegenų abscesas

Galvos smegenų abscesas  yra pūlingas darinys, susiformavęs vienoje ar keliose smegenų srityse. Morfologinį absceso substratą sudaro imuninės ląstelės, pūliai, mikroorganizmai bei jų išskiriami toksinai.

Ligos priežastys ir eiga

Formuodamasis galvos smegenų abscesas  praeina kelias stadijas. Pirmiausia susiformuoja uždegiminis smegenų audinys, kuris yra  vadinamas ankstyvuoju cerebritu. Vėliau formuojasi audinių nekrozė, pripildyta pūlių ir apsupta gerai vaskuliarizuotos kapsulės.  Dar vėliau susiformuoja demarkacinė zona,  o per 2 savaites pilnai susiformuoja kapsulė.

Sukėlėjai į galvos smegenis patenka šiais būdais:

• 1.Tiesiogiai iš vietinių židininės infekcijos židinių.Tai dažniausiai pasitaikantis 55%  visų atvejų  ligos plitimo būdas. Infekcija plinta iš prienosinių ančių (sterptokokai, bakteroidai, hemofilus, fuzobakterijos), vidurinės ausies, smilkinkaulio ar speninės ataugos orinių ląstelių (sterptokokai, enterobakterijos, bakteroidai, pseudomonos), patologinių židinių dantyse(fuzobakterijos, bakteroidai, sterptokokai
•  2.Hematogeniu  keliu ( apie25% visų atveju) Neretai tokie ligoniai serga endokarditu, (S. aureus, Sterptococcus viridians), Lėtiniu širdies nepakankamumu ( sukėlėjai Streptokoka, Haemophilus), šlapimo taų infekcijomis ( sukėlėjai Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae),  plaučių uždegimais (sukėlėjai streptokokai,  Actinomyces, Fusobacterium, sukėlėjai plinta iš židinių pilvo ertmėje (sukėlėjai streptokokai, Eneterobakterijos, anaerobai). Šiuo atveju  yra  būdingi daugybinai abscesai.
•  3.Pažeidus kaukolės vientisumą:  po traumos (sukėlėjas S, Aureus, Clostridium), chirurginės intervencijos (sukėlėjas S. epidermidis, S. aureus )
• 4. Esant imunosupresinei būklei galimi sukėlėjai : toksoplazmos, grybeliai, nokardijos, listerijos, enterobakterijos.
• 5.Net 20%  visų atvejų pirminio židinio gali būti ir nerandama. Toks abscesas yra kriptogeninės kilmės.

Klinika

• Smegenų absceso klinikai būdinga klasikinė triada : karščiavimas, galvos skausmas ir židininiai neurologiniai pokyčiai. Literatūros duomenimis jie pasitaiko apie 50% visų atvejų.
•  Regos nervo disko edema – Papiledema  stebima apie 25% atvejų.

Kiti klinkiniai požymiai ir simptomai priklauso nuo vyraujančių pažedimų. Pacientai skundžiasi varginančiu galvos skausmu, lydimu pykinimo ir vėmimo. Padidėjusiu dirglumu. Stebimas mieguistumas, sujaudinimas, raumenų silpnumas, parezės, afazija, prarandama sąmonė.

Laboratoriniai tyrimai

• Išreikšta leukocitozė  (60% visų atvejų)
• Padidėjęs ENG
• Kraujo pasėlis dažniausiai  (90%atvejų) yra neigiamas.
• Įtarus smegenų abscesą Liumbalinė punkcija yra kontraindikuotina dėl padidėjusio intrakranijinio slėgio. (net  20%  atveju procedūra gali baigtis mirtimi arba neurologinėmis komplikacijomis ).
• Chirurginio drenažo metu  paimta kultūros tepinėlis dažomas Gramo būdu  nusidažo beveik 100%atveju.

Spinduliniai tyrimai

• BMR tyrimas su gadoliniu arba be jo
• KT tyrimas su IV kontrastu, jeigu yra kontraindikacijų BMR tyrimui.

Smegenų abscesas diagnozuojamas atlikus šiuos tyrimus ir radus šiuos kriterijus:

• Bendra neurologinė simptomatika
• vystosi nuo absceso lokalizacijos priklausanti židininė simptomatika
• karščiavimas (dažniausiai hektinis)
• kraujo tyrime  vyrauja leukocitozė
• BMR arba KT tyrimas

Gydymo principai

• Jeigu  abscesas <2.5 cm ir paciento neurologinė būklė yra stabili, jis yra sąmoningas, pradedamas gydymas antibiotikais ir stebima.  Antibiotikai pasirenkami atsižvelgiant į abasceso lokalizaciją ir įtariamą pirminį židinį, bei paciento imuninės sistemos būklę. Gydymas pradedamas antibiotikais kurie praeina per hematoencefalinį barjerą. Pvz. esant otitui/mastoiditui – cefalosporinai kartu su metronidazoliu. Esant dantų infekcinjos židiniams- penicilinas ir metronidazolis.Gydymas antibiotikais paprastai skiriamas nuo  4 iki 8 savaičių. Gydymo efektyvumui  įvertinti turi būti kartojami spinduliniai tyrimai. Juos siūloma kartoti pirmąsias 2 savaites kas savaites, po to kas 2 savaites kol baigiamas gydymas antibiotikais. Po tyrimai paprastai kartojami kas  2 -4 mėnesius vienerių metų laikotarpyje.
• Hiperosmolariniai vaistai, tokie kaip manitolis gali būti skiriami jeigu pacientą vargina padidėjęs intrakranijinis spaudimas po gydymo antibiotikais.
• Chirurginis gydymas galimas stengiantis abscesą išpunktuoti arba jį pašalinti. Abscesas praplovinėjamas kasdien 3-4 dienas. Šis būdas geras tuo, kad pavyksta išvengti meningito. Taip pat gali būti atliekama  atvira kraniotomija ir abscesas pašalinamas pilnai.

Indikacijos chirurginei  intervencijai

• Būtina paimti pasėlį
• Sumažinti masės spaudimo reiškinius
• Jeigu įmanoma  bandoma atlikti biopsiją.

Chirurginio gydymo efektyvumas priklauso nuo

• Pirminio infekcijos židinio
• Abscesų lokalizacijos ir skaičiaus
• Taip pat nuo to ar procedūra yra diagnostinė ar gydomoji
• Neurologinės paciento būklės

Operacinis gydymas taikomas, jeigu

• Neurologinė paciento būklė blogėja dėl abseso sukelto spaudimo
• 2 savaites gydant antibiotikais paciento būklė negerėja
• Įtariant anaerobinę infekciją
• Yra didelė absceso plyšimo rizika

Profilaktika

Nėra