Šoko gydymo principai

Šis straipsnis  skirtas tik gydytojams specialistams. Jo medžiaga yra pateikta Medecines San Frontieres 2010 rekomendacijose ir yra tik rekomendacinio pobūdžio. Kiekvienu konkrečiu atveju gydymas yra individualus ir reguliuojamas konkrečios ligoninės gydymo protokolų.

Bendrieji šoko gydymo principai

Esant bet kokios kilmės šokui gydymas pradedamas nedelsiant . Šiuo atveju ne tik šalinama šoko priežastis bet ir gydomas pats šokas.

Visais bet kokios kilmės šoko atvejais būtini veiksmai:

• Neatidėliotina pagalba. Ligonis apžiūrimas nedelsiant.
• Ligonio padėtis: ligonis paguldomas ant kieto lygaus pagrindo. Kojos pakeltos į viršų (išskyrus plaučių edemos atvejus)
• Įvedamas plataus spindžio kateteris (  suaugusiems 16 G).
• Tuoj pat pradedamas gydymas deguonimi, ventiliacinė terapija taikoma jeigu yra kvėpavimo nepakankamumo reiškiniai. Tiriama arterinė kraujo dujų sudėtis.
• Dirbtinė ventiliacija ir širdies kompresijos , jeigu sustojo širdis
• Intensyvus ir agresyvus sekimas:
• Sąmonė, pulsas, AKS, kvėpavimo dažnis, valandinė diurezė (privalu įvesti kateterį šį šlapimo pūslę), odos būklė – marmuruotumui nustatyti. Jeigu diurezė yra mažesnė nei 30ml (arba 0.5ml/kg)- tai rodo inkstų perfuzijos sutrikimą.

Hemoraginis šokas

• Stabdomas kraujavimas: – kompresija, turniketas, chirurginė hemostazė
• Nustatoma kraujo grupė
• Pirmenybė teikiama –  būtina kuo greičiau atstatyti cirkuliuojančio kraujo kiekį.
• Šiuo atveju būtina įvesti 2 periferinius  IV plataus spindžio kateterius (suaugusiems 16G)
•  Perpilami plazmos pakaitalai. Perpilama 1.5 karto daugiau nei spėjamas kraujo netekimas  ir/arba
• Ringerio laktatas  ar 0.9%NaCl: perpilama 3kartus daugiau nei spėjamas prarastas kraujo kiekis
• Kraujo transfuzija – taikoma jeigu įtariama jog  prarasta apie 40% kraujo tūrio, arba jeigu hematokritas <20%.

Ūmi dehidratacija

1.Pirmo pasirinkimo gydymui skiriamas Ringerio laktatas, jei jo nėra – 0.9%NaCl

Skysčių kiekis apskaičiuojamas:

Kūdikiams iki 1 metų:

• perpilamo skysčio kiekis  100ml/1kg svorio per 6 valandas.
• Pirmąją valandą perpilama 30ml/kg svorio .
• Sekančias 5 valandas perpilama 70ml/kg svorio skysčio.

Vaikams virš 1 metų ir suaugusiems: 

• Perpilama 100ml/kg kūno svorio skysčių per 3 valandas.
• Pirmąją valandą perpilama 30 ml/kg svorio skysčio.
•  Per sekančias 2 ½ valandos perpilama 70ml/kg svorio skysčio.
• Praktiškai skysčio perpylimo greitis sumažinamas kai atsistato paciento pulsas, AKS ir normali sąmonės būklė.
• Vaikams ir senyvo amžiaus žmonėms būtina sekti, kad nebūtų perpilta per daug skysčių.

Anafilaktinis šokas

Gydymas:

1.Būtina nustatyti šoko priežastį

2.Nutraukiamos bet kokios injekcijos ar infuzijos, kurios galėjo tapti anafilaktinio šoko priežastimi, tačiau paliekama IV kateteris.

3.Pirmo pasirinkimo vaistas epinefrinas arba adrenalinas.

Vaikams : 0.25 mg adrenalino skiedžiama 9 ml injekcinio vandens ir suleidžiama  lėtai po ml į IV kateterį kol pradedama stebėti  AKS pakilimas ir tachikardijos sumažėjimas.

Suaugusiems:  1 mg adrenalino praskiedžiamas 9 ml injekcinio vandens ir suleidžiama  lėtai po ml į IV kateterį kol pradedamas stebėti AKS pakilimas ir tachikardijos sumažėjimas.

Jeigu neįmanoma rasti venos – epinefriną galima skirti po liežuviu, tomis pačiomis dozėmis kaip ir IV.

Esant nestipriai šoko simptomatikai, epinefrinas gali būti skiriamas po oda. Po oda skiriama 0,3 -0,5 mg epinefrino. Pakartoti galima kas 5 -10 minučių, jeigu būtina.

Esant giliai šoko būsenai, epinefrinas skiriamas su IV pompa, pastoviu greičiu : 0.1 -0.5 mikrogramų/kg/minutę greičiu per 6 -24 valandas, priklausomai nuo klinikinės eigos.

4.Skysčiai atstatomi skiriant Ringerio laktatą arba 0,9% NaCl.

5. Kortikosteroidai neskiriami  ūmios fazės metu. Tačiau stabilizavus paciento būklę, jie turi būti skirti pakartotinio šoko profilaktikai. Skiriamas Hidrokortizono hemisukcinatas IV arba IM.

Vaikams:  nuo 1 iki 5 mg/kg/24 valandas per 2 arba 3 injekcijas.

Suaugusiems: 200 mg kas 4 valandas.

Esant bronchoszpamui : gydymas epinefrinu paprastai efektyvus. Jeigu spazmas užtrunka – skiriama 10 įkvėpimų salbutamolio.

Nėštumo atveju: placentos kraujagyslių vazokonstrikcijos profilaktikai gydymas pradedamas didele efedrino doze – 25 -50 mg IV. Jeigu gūklė negerėja, tik tada pradedamas gydyas epinefrinu (adrenalinu)

Septinis šokas

Gydymo principai:

1.Skysčių atstatymas plazmos pakaitalais arba Ringerio laktatu arba 0.9%NaCl

2.Vazokonstrikcijai taikoma:

• Dopaminas IV pastoviu greičiu naudojant pompą :10.20 mikrogramų/kg svorio/ per minutę
• Jeigu jo nėra“
• Epinefrinas (adrenalinas) IV pastoviu greičiu: nuo 0.1 migrogramo/kg/per minutę. Dozė progresyviai didinama, kol gaunamas klinikinės būklės pagerėjimas.

3.Ieškoma infekcijos žinio (ANG, absceos, plaučiu, ginekologinės, urologinės ar virškinamojo trakto infekcijos)

4.Taikomas gydymas antibiotikais, priklausomai nuo infekcijos priežasties.

5. Gydymais kortikosteroidais jau neberekomenduojamas.

Infekcijos vieta	Antibiotikai	Alternatyvūs
Odos inf. (stafilokokas, streptokokas)	Kloksacillinas+ GentamIcinas
Plaučių (pneumokokas, Haemofilus influenzae)	Ampicilinas arba Ceftriaksonas +/- Gentamicinas	Ko-amoksiklavas arba Ceftriaksonas + Ciprofloksacinas
Žarnų, tulžies takų (enterobakterijos, anaerobai, enterokokai)	Ko-amoksiklavas +gentamicinas	Ceftriaksonas +Gentamicinas+Metronidazolis
Ginekologinė (streptokokai, gonokokai, anaerobai, E.coli)	Ko-amoksiklavas+Gentamicinas	Ceftriaksonas+Gentamicinas+Metronidazolis
Šlapimo takų (enterobakterijos, enterokokai)	Ampicilinas+Gentamicinas	Ceftriaksonas +Ciprofloksacinas
Kita, neapibrėžta	Ampicilinas + Gentamicinas	Ceftriaksonas +Ciprofloksacinas

Kardiogeninis šokas

Ūmus kairiosios širdies nepakankamumas su plaučių edema

Kardiogeninio šoko gydymas priklauso nuo jo kilmės mechanizmo

Kardiogeninis šokas

Esant ypač blogai būklei ir kraujagyslių kolapsui, naudojami stiprūs inotropai:

Dopaminas IV pastoviu greičiu su pompa  3-10 mikrogramų/kilogramui svorio/per minutę

Stabilizavus ligonio būklę (esant normaliam AKS,atsistačius periferinei kraujotakai) galima atsargiai įvesti nitratus ir morfiną.

Digoksinas jau nebenaudojamas kardiogeninio šoko gydymui, išskyrus supraventrikulinės tachikardijos atvejus, patvirtintus EKG tyrimu. Prieš pradedant gydymą digoksinu, būtina koreguoti hipoksiją.

Digoksino dozės – lėtai IV

• Vaikams: 1 injekcija 0.010 mg/kg (10 mikrogramų/kilogramui svorio). Kartojama iki 4 kartų per 24 valandas esant būtinybei.
• Suaugusiems: 1 injekcija 0.25 -0.50 mg, vėliau 0.25mg iki 3-4 kartų per 24 valandas esant būtinybei.

Širdies tamponada:

Būtina perikardo punkcija vos tik atstatomas cirkuliuojančio kraujo tūris.

Įtampos pneumotoraksas: būtinas krūtinės ląstos drenažas

Simptominė plaučių embolija: Būtinas gydymas antikoaguliantais stacionaro sąlygomis

Dopamino ir epinefrino injekcijos pastoviu greičiu atliekamos tik esant šioms sąlygoms:

• -Yra galimybė sekti ligonį stacionarinio gydymo sąlygomis
• -Injekcijai naudojama tik viena vena (jokie kiti medikamentai ar injekcijos į tą veną neturi būti atliekami). Būtina vengti brachialinės duobės.
• -Naudojamas tik elektrinis pompos švirkštas
• – Dozės didinamos ir pritaikomos ligonio klinikinei būklei
• -Griežtai sekamos vaisto skyrimo dozės, ypač keičiant švirkštus.

Dozės apskaičiavimo pavydzdys, kai ligonis sveria 60 kg:

Dopaminas : 10mikrogramų/1kg svorio/per minutę

• Valandos dopamino dozės apskaičiavimas : 10 (mikrogramų)x 60(kg)x60(minučių)= 36000 mikgrogramų/per valandą =  36mg/per valandą
• 200mg dopamino ampulė skiedžiama 50ml švirkštu. Skiedžiama 0.9%NaCl kad būtų gautas 50 ml tūris. Taip praskiedus gaunamas tirpalas, kuriame yra 4mg/dopamino 1 ml skysčio.
• Norint skirti 36ml/h greičiu  , skiriamas tirpalas 4 mg/ml 9 ml/per valandą greičiu.
• Jeigu nėra elektrinio švirkšto, galima skiesti į infuziją. Tačiau šiuo atveju būtina atsižvelgti į tai, jog taikant tokį skiedimo būdą egzistuoja netyčinio perdozavimo arba pernelyg mažos dozės skyrimo rizika.

Epinefrinas:

Apskaičiavimų pavyzdys:

• Pvz. : 0.2 mikrogramai/kg/per minutę turi būti  skiriami 60 kg svorio pacientui.
• Apskaičiuojamas skyrimo greitis :
• Greitis bus – 0.2 (mikrogramai)x60(kg)= 12 mikrogramų per minutę
• Praskiesti 2 ampules (po 1 mg epinefrino), t.y. (2×1000 mikrogramų) 250 ml 0.9%NaCl tirpalo. Gautame  tirpale  bus  8 mikrogramai/1ml.
• Norint skirti 12 mikrogramų per minutę, skiriama 1.5 ml /per minutę tirpalo. (12/8=1.5).
• Žinant kad 1 ml yra 20 lašų, skiriama 20 lašų x 1.5 ml/1 minutę=30 lašų  per minutę.