Osteoporozė – gydymo principai

Universalios gydymo rekomendacijos visiems osteoporoze sergantiems pacientams (nepriklausomai nuo jų amžiaus ir rizikos faktorių) yra šios

• Per dieną suvartoti  1,200-1,500 mg kalcio . Į tai įeina ir maisto papildai su kalciu. Didesnių kalcio dozių vartoti nereikėtų, nes didėja širdies ir kraujagyslių ligos bei inkstų susirgimų rizika.
• Sergantiesiems osteoporoze iki 70 metų amžiaus rekomenduojama suvartoti  600 TV vitamino D per dieną
• Sergantiesiems osteoporoze ir vyresniems nei > 70 amžiaus rekomenduojama suvartoti 800 TV vitamino D per dieną
• Būtina reguliariai atlikinėti svorio kilnojimų pratimus
• Vengti kritimų
• Vengti rūkymo
• Vengti alkoholio, stengtis suvartoti < 2 gėrimų per dieną.

2010 metų JAV Nacionalinis Osteoporozės Fondas siūlo osteoporozės gydymą pradėti visoms moterims po menopauzės ir visiems vyresniems  > 50  vyrams, jeigu jiems buvo nustatyti šie pakitimai:

• Klubo arba slankstelio lūžis (kliniškai ar rentgenologiškai)
• T-lygmuo tarp -1.0 and -2.5 kai yra buvę kaulų lūžiai (ne kaulų ir ne slankstelių)

T-lygmuo < -2.5 ( tai reiškia tokie skaičiai kaip -3.0, -2.7 ir tt.)
• T-lygmuo tarp  -1.0 ir -2.5 ir antriniai susirgimai gresiantys kaulų lūžiais (vartojami steroidai arba yra visiška imobilizacija)

• T-lygmuo tarp  -1.0 ir  -2.5 ir šlaunikaulio kaklelio lūžio tikimybė I 0 metų bėgyje > 3% arba bet kokio lūžio  > 20% tikimybė 10 metų bėgyje (remianti PSO FRAX algoritmu).

Vaistai osteoporozės gydymui

Visi osteoporozės gydymui skirti vaistai yra skirti kaulinio audinio atstatymui. Kai kurie jų kaulų audinį atstato tiesiogiai stimuliuodami osteoblastus. Kiti stabdo kaulinio audinio irimą slopindami osteoklastus. Pagal tai, kaip veikiamas kaulinis audinys šie vaistai gali būti skiriami į anaboliškai ir antikataboliškai veikiančius vaistus.

Anaboliškai veikiantys vaistai stimuliuoja ir osteoblastus ir osteoklastus, tačiau osteblastai yra stimuliuojami daugiau. Dėl to didėja kaulo masė ir tankis.
Antikataboliškai veikiantys vaistai slopina osteoklastus ir taip stabdo kaulų rezorbcijos procesą.

Kiek laiko turi būti taikomas gydymas šiais preparatais, kol kas susitarimo nėra.

 Anaboliškai veikiantys vaistai (stimuliuoja osteoblastus) 

– vienintelis šiuo metu žinomas vaistas yra parathormonas- Tetraparidas. Jį galima vartoti tik 2 metus, nes šis vaistas pasižymi kumuliaciniu poveikiu ir dėl to didėja osteosarkomos vystymosi rizika. Nustojus vartoti šį vaistą gydymas turi būti tęsiamas bifosfonatais.Teriparatidas skatina ir kaulinės masės augimą ir kaulo rezorbciją, tačiau kaulo augimas jo poveikyje yra didesnis nei kaulo rezorbcija.

 Antikataboliškai veikiantys vaistai (slopina osteoklastus) 

Šiems vaistams priskiriami

Bifosfonatai

Geriamieji  bifosfonatai

• Alendronatas (Fosamax®), – jis paprastai yra skiriamas kai pacientui negalima skirti pakaitinės hormonų terapijos. Aledronatas yra sunkiai įsisavinamas ir kartais gali sukelti sunkų ezofagitą (rečiau jis pasitaiko, kai yra skiriamas kas savaitę). Šį vaistą privalu gerti taip, kaip rekomenduojama – ant tuščio skrandžio ir būtina užgerti viena stikline vandens. Išgėrus alendronato, 30 minučių bėgyje negalima nei valgyti, nei atsigulti. Alendronatas pasižymi savybe sumažinti kaulų lūžių riziką 10 metų bėgyje. Kai kurie autoriai siūlo daryti 1-2 metų pertrauką turintiems žemą lūžių riziką pacientams, jeigu buvo sėkmingai taikytas gydymas 5 metų bėgyje.
• Ibandronatas (Boniva®,( taip pat yra ir leidžiama IV forma) –  pirmasis vieną kartą per mėnesį skiriamas bifosfonatas. Skirtinas esant osteoporozei išsivysčiusiai po menopauzės.
• Risedronatas (Actonel®) –  Risedronatas yra indikuotinas osteoporozės, išsivysčiusios po menopauzės gydymui. Jo veikimas panašus į alendronato, tačiau jis mažiau dirgina virškinamąjį traktą.

Leidžiamieji bifosfonatai

• Ibandronatas
• ZoledronatasReclast®) –  Zoledroninė rūgštis yra leidžiama IV ir yra skiriama vieną kartą metuose. Vaisto skyrimas sumažina kaulų lūžių riziką ir pagerina išgyvenamumo rodiklius, jeigu buvo skirtas per 90 dienų nuo šlaunikaulio galvutės lūžio.

Bifosfonatai yra pirofostato analogai ir veikia kaip estrogenai bei kiti antikataboliškai veikiantys vaistai. Jie slopina kaulų rezorbciją. Bisfosfonatai ir pakaitinė hormonų terapija vienas kitą papildo. Jie kartu veikia kaip parathormono antagonistai. Parathormonas sukeliau kaulo rezorbciją ir iš kaulo atpalaiduoja kalcį.
Pašalinis bifosfonatų poveikis ( ypač leidžiamų bifosfonatų)- žandikaulio osteonekrozė. Pacientams kuriems buvo atlikta daug dantų chirurginių operacijų jie turi būti skiriami atsargiai.

Kitas jų pašalinis poveikis – stiprūs kaulų ir sąnarių bei kaulų skausmai. Bifosfonatai siejami su ilgųjų kaulų lūžių (šlaunikaulio vidurinės dalies) atsiradimu.

• Denosumabas (Prolia®) – Denosumabas yra monokloniniai antikūniai, kurie prisijungia prie RANK receptoriaus ir taip sutrukdo pre- osteoklastams virsti osteoklastais, dėl ko sumažėja kaulo rezorbcija. Raloksifenas taip pat aktyviai imituoja estrogenų poveikį ir yra selektyvus estrogenų receptorių moduliatorius ( jiems priskiriami tamoksifenas ir raloksifenas).

• Pakaitinė hormonų terapija  (PHT) Šie vaistai gali sulėtinti ir net sustabdyti osteoporozės vystymąsi, tačiau jie nėra saugūs moterims perimenopauzėje ir po menopauzės. Jie nėra pirmo pasirinkimo vaistas osteoporozės gydymui.

• Raloxifenas (Evista®) – Raloksifenas pasižymi estrogenams antagonistiniu poveikiu, tačiau švelniau veikia krūties ir gimdos audinius. Manoma, jog skiriant šį vaistą yra mažesnė vėžio išsivystymo rizika. Indikuotinas postmenopauzinės osteoporozės gydymui ir profilaktikai.

• Lašišos kalcitoninas – Kalcitonino purškalas ( purškiant į nosį po 200 mg/dieną) sustiprina kaulų mineralinį tankį ir sumažina slankstelių lūžių riziką. Jis taip pat sumažina su ūmiais slankstelių lūžiais susijusius kaulų skausmus. Duomenų, jog jis gali apsaugoti nuo šlaunikaulio kaklelio lūžimų nepakanka. Naudingiausia kaip skausmą mažinantis vaistas esant osteoporoziniams lūžiams.

2014 metais Lietuvoje patvirtintos osteoporozės gydymo rekomendacijos

Gydymas nuo osteoporozės parenkamas atsižvelgiant į registruotas vaisto indikacijas, vaisto vartojimo ypatumus, nepageidaujamą poveikį, galimą sąveiką su kitais paciento vartojamais vaistais, paciento mobilumą ir kitas aplinkybes, turinčias įtakos gydymo eigai.

Specifinį gydymą skiria ir tęsia šeimos gydytojas ar gydytojas specialistas pagal jo profesinei
kvalifikacijai priskirtą kompetenciją
Osteoporozės gydymas turi būti ilgalaikis, individualus, siekiantis sumažinti lūžių riziką,
apsaugoti nuo naujų lūžių, stabilizuoti arba padidinti KMT
Gydymas nuo osteoporozės derinamas su bendrosiomis kaulų mineralizaciją gerinančiomis
priemonėmis (didinamas fizinis aktyvumas, pakankamai vartojama kalcio ir vitamino D3), šalinamos antrinės
osteoporozės priežastys
Gydymas skiriamas laikantis eiliškumo taisyklių, nustatytų pagal vaistinių preparatų registruotas
indikacijas lūžių rizikai mažinti, veikimo mechanizmą, vartojimo kontraindikacijas, paciento gebėjimą tinkamai
vartoti vaistą:
Prie pirmaeilių vaistų priskiriami geriamieji antirezorbciniai vaistai (alendrono rūgštis, ibandrono rūgštis, natrio rizedronatas)
Prie antraeilių vaistų priskiriami injekciniai antirezorbciniai vaistai (denozumabas, ibandrono rūgštis (inj., į/v), zoledrono rūgštis.) ir mišraus poveikio vaistas (stroncio ranelatas);
Vienu metu skiriamas tik vienas vaistas osteoporozei gydyti;
Gydymas pradedamas skiriant pirmaeilį vaistą;
Gydymas antraeiliu vaistu pradedamas gulintiems ir imobilizuotiems pacientams arba kai gydymas pirmaeiliu vaistu neveiksmingas, arba kai pasireiškia nepageidaujamas vaisto poveikis, arba kai
vaistas netoleruojamas, arba kai pacientas nesugeba laikytis paskirto gydymo režimo;