Priešlaikinis gimdymas

Ką vadiname priešlaikiniu gimdymu?

Priešlaikinis gimdymas yra gimdymas, įvykęs po 22 nėštumo savaitės iki 37 nėštumo savaitės pabaigos, kai yra skaičiuojama  nuo pirmosios paskutiniųjų mėnesinių dienos.

Normali nėštumo trukmė yra 40 nėštumo savaičių (arba 280 dienų). Įvykus priešlaikiniam gimdymui, nėštumo trukmė  sutrumpėja iki 154-259 dienos.

Naujagimis gimsta neišnešiotas, nebrandus, mažos kūno masės (500-2500 g svorio), mažo ūgio (25-47 cm). Dažnai prieš laiką gimusius naujagimius tenka reanimuoti. Neišnešioti naujagimiai 10 kartų dažniau serga cerebraliniu paralyžiumi, jiems 75 kartus dažniau nustatomi psichikos sutrikima. Jiems taip pat 7 kartus dažniau nustatomi apsigimimai negu išnešiotiems naujagimiams. Neišnešiotiems naujagimiams dažnesni emociniai, neurologiniai, regos, klausos sutrikimai, sunkesnė socialinė adaptacija, ypač paauglystėje.

Epidemiologija

1 iš 20 gimdymų yra priešlaikinis. 2 iš 3 naujagimių, mirusių perinataliniu laikotarpiu, yra gimę prieš laiką. 2/3 viso perinatalinio mirtingumo sudaro naujagimiai, gimę iki 32 nėštumo savaitės. Pasaulio mastu pateikiami duomenys, jog net 8%  gimdymų yra priešlaikiniai. Priešlaikinių gimdymų skaičius didėja kartu su daugiavaisio nėštumo skaičiaus didėjimu.

Priešlaikinio gimdymo priežastys

• Kraštutiniai kūno masės pokyčiai – pernelyg maža kūno masė iki nėštumo, pernelyg didelis kūno masės prieaugis ir antsvoris nėštumo pabaigoje, sukelia panašią priešlaikinio gimdymo riziką)
• Intensyvus fizinis aktyvumas, sunkus fizinis darbas
• Kenksmingos aplinkos sąlygos
• Įtemptas protinis darbas, darbas su kompiuteriu
• Rūkymas, alkoholio vartojimas, piktnaudžiavimas kava, narkotikų vartojimas, kai kurių vaistų vartojimas, stresas, psichologinės traumos, nuolatinis nerimas ir nervinė įtampa
• Lytinis aktyvumas (lytinis aktas gali sužadinti priešlaikinį gimdymą, tačiau mylėtis nėštumo metu nedraudžiama
• Įvairios medicininės procedūros ir operacijos

Kitos priežastys:

dažni gimdymai (kas 1-1,5 metus) 5 ir daugiau kartų, kartotinai savaiminiai persileidimai, didelis naujagimio svoris (virš 4 kg), gimdos kaklelio nepakankamumas, buvusios gimdos ir gimdos kaklelio operacijos, mėnesinių ciklo sutrikimai, ilgas kontraceptinių gimdos spiralių nešiojimas, daugiavaisis nėštumas (40-50% atvejų gimdoma prieš laiką), netaisyklinga vaisiaus padėtis ir pirmeiga, labai gausus gemalinių vandenų kiekis, preeklampsija, ūmus karščiavimas, lytinės sistemos ir šlapimą išskiriančių organų infekcija, neurohormoniniai sutrikimai nėščiosios organizme, tiesioginės priežastys (fizinė trauma, šiukštūs lytiniai santykiai).

Priešlaikinio gimdymo rizikos faktoriai

•  Anamnezėje jau buvęs priešlaikinis gimdymas  – tai vienas iš didžiausių rizikos faktorių
•  Daugybiniai nėštumai 
•  Dirbtinis apvaisinimas  (rizika padidėja 3 kartus)
•  Lytiniu keliu plintantys susirgimai  Žarnyne gyvenančių bakterijų komensalų kilimas iš makšties į viršų per gimdos kaklelį į gimdos ertmę
  Įgimti vaisiaus sklaidos ir chromosominiai susirgimai
•  Socialiniai faktoriai  :
  – labai jaunas ir  vyresnis motinos amžiu (priešlaikinis gimdymas dažnai būna paauglėms, labai jaunoms moterims iki 20 metų amžiaus, nepriklausomai nuo to – kelintas nėštumas, ir vyresnėms virš 35 metų amžiaus moterims, ypač jei tai pirmasis nėštumas)
  – skurdas
  – alkoholio vartijmas ir narkomanija
•  Nėščiosios ligos  – antepartum haemorrhage (APH);
  – Preeklampsija
•  Gimdos kaklelio nepakankamumas  – neretai būna po traumų ar infekcijų

Antenatalinė priežiūra

Priešlaikinis gimdymas yra dažniausia naujagimių mirtingumo priežastis.

 Didžiausią priešlaikinio gimdymo išsivystymo riziką patiria šios moterys  :

– jų anamnezėje jau yra buvęs priešlaikinis gimdymas
– pasikartojantis gimdos kaklelio plėtimai
– anamnezėje yra buvęs nėštumas, kuris buvo užbaigtas antrąjį nėštumo trimestrą

Esant didelei priešlaikinio gimdymo rizikai gali būti atliekami šie skriningo tyrimai:

1. vaisiaus fibronektino tyrimas
2.matuojamas gimdos kaklelio ilgis. Jis yra matuojamas atliekant transvaginalinį ultragarsinį tyrimą. Šis tyrimo būdas yra pasirenkamas tik tuomet, kai moters anamnezėje jau buvęs priešlaikinis gimdymas

Kas yra vaisiaus fibronektinas?

Vaisiaus fibronektinas yra vaisiaus vandenyse ir placentoje aptinkama medžiaga.
Šios medžiagos tyrimui yra imamas tepinėlis iš makšties. Tyrimas yra atliekamas antrojo nėštumo trimestro pabaigoje arba ankstyvajame trečiojo nėštumo trimestro laikotarpyje
Jeigu tepinėlyje buvo nustatytas fibronektinas, gimdymo iki 34 savaitės rizika yra didesnė keturis kartus nei įprastai
Jeigu fibronektino nėra, moteris greičiausiai negimdys dar 14 dienų.

Klinika

• Anamnezė
• Yra rizikos faktorių
• Gausios išskyros
• Pilvo skausmai, maudimas pilvo apačioje
• Padidėjęs gimdos tonusas
• Pilvo tempimas žemyn
• Reguliarūs gimdos susitraukimai > 4k/val.
• Kraujingos išskyros iš makšties
• Prieš laiką nutekėję vaisiaus vandenys
• Iki 10 nereguliarių gimdos susitraukimų per parą yra normalus fiziologinis reiškinys, ypač nėštumo pabaigoje. Pavojinga – 4 ir daugiau kartų per valandą susitraukinėjanti ir kietėjanti gimda.
• Kartais simptomų gali ir nebūti

Diagnostikos principai  Apžiūra 

1. nustatomas nėštumo laikas, numatoma vaisiaus masė, padėtis gimdoje, įvertinama vaisiaus būklė, išklausomi širdies tonai akušeriniu stetoskopu.

2. Įvertinama ar yra reguliarūs gimdos susitraukimai

3. Apžiūrima  makštis  makštinių skėtikliu

• Vertinamas gimdos kaklelio išsiplėtimas, jo padėtis, sutrumpėjimas, taip patapatinio gimdos segmento būklė, pirmeigės vaisiaus dalies padėtis
  Priešlaikinis gimdymas gali įvykti net tuomet, kai apžiūros metu gimdos kaklelis nėra atsidaręs
• Įvertinamas makšties išskyrų pobūdis, galimas vaisiaus vandenų tekėjimas
• Paimamas makšties išskyrų tepinėlis bakterioskopiniam tyrimui, taip pat bakteriologiniai išskyrų pasėliai iš makšties ir gimdos kaklelio kanalo – makšties švarumo laipsniui nustatyti
• Įtarus, kad teka vaisiaus vandenys, paimama išskyrų iš makšties kristalizacijos testui ir lakmuso popierėlio testui atlikti
• Paimamas tepinėlis fibronektinui nustatyti

 4. Ultragarsinis  tyrimas (echoskopija) 

• nustatomi vaisiaus matmenys, padėtis, pirmeiga,
• placentos padėtis ir subrendimas
• Įvertinamas gimdos kaklelis

 5. Užrašoma kardiotokograma –  įvertinama vaisiaus širdies veikla ir gimdos sąrėmiai 

 6. Laboratoriniai tyrimai 

• Kraujo tyrimai: bendras kraujo tyrimas,  biocheminis kraujo tyrimas, bendrą šlapimo tyrimas
• Kartais yra  atliekama transabdominalinė amniocentezė (švirkštu, specialia adata nuskausminus, duriama per priekinę pilvo sieną, paimamas nedidelis gemalinių vandenų kiekis, kuriame laboratorijoje nustatomi tam tikrų medžiagų kiekiai ir pagal jų santykį įvertinama, ar pakankamai subrendę vaisiaus plaučiai).

Gydymo principai

Priešlaikinio gimdymo gydymo principai yra tokie

 1.Apsauginis režimas 

• apsauginis lovos režimas, ramybė,
• skiriami raminantys-migdantys vaistai,
• atstatoma skysčių pusiausvyra

 2.  tokolizė (įvairūs preparatai, slopinantys gimdos susitraukimus) 

• Tokolizė gali sustabdyti gimdymą
• Neretai yra skiriami kartu su steroidais
• Dažniausiai yra skiriamas atosibanas (atosiban- tai oksitocino ir vazopresino receptorių blokatorius ) ir nifefidpinas(nifedipine – kalcio kanalėlių blokatorius)

 3. vaisiaus plaučių brandinimas 

• Dažniausiai skiriami steroidai.
• Skiriami 24-34 nėštumo savaitėmis sumažina naujagimių kvėpavimo nepakankamumą.
• Steroidų poveikis gali pasireikšti po 48 valandų.

 4. antibakteriniai vaistai infekcijos profilaktikai 

• antibiotikai skiriami jeigu yra intrauterinės ir ekstrauterinės infekcijos požymių

 5. chirurginis gimdos kaklelio apsiuvimas 

 6. Kitos priemonės 

•  Gulėjimas, ypač ant kairiojo šono , pagerina inkstų ir placentos kraujotaką
• Teigiamai veikia pakeltas lovos kojūgalis, nes pirmaujanti vaisiaus dalis mažiau spaudžia apatinį gimdos segmentą, sumažėja gimdos receptorių dirginimas ir jos tonusas.
• Būtina pašalinti visus stresą sukeliančius faktorius, nėščiajai suteikti visišką ramybę ir poilsį
• Kartais skiriami žoliniai ir raminantys  vaistai

Gimdymo priežiūra

– Gimdymas natūraliais gimdymo takais yra pirmasis pasirinkimas
– Jeigu yra vaisiaus padėtis pakitimai, gimdymas dažniausiai baigiamas chirurginiu būdu
– Chirurginis gimdymo užbaigimas ankstyvosiose nėštumo stadijose didina motinos mirtingumo riziką
-Priešlaikinis gimdymas turi būti prižiūrimas kaip ir įprastinis gimdymas
-Gimdymas su vakuumu yra kontraindikuotinas. Gali būti naudojamos replės, tačiau tai daroma labai retai.

Profilaktika

• Būtina vengti vidurių užkietėjimo (ryte nevalgius išgerti šilto vandens stiklinę arba 1 valgomą šaukštą alyvuogių aliejaus.
• Priešlaikinio gimdymo rizika padidėja per „tariamąsias mėnesines” kas mėnesį ir tam tikrus kritinius nėštumo nutrūkimo momentus (20-21 nėštumo savaitę, 26-28 nėštumo savaitę ir 32-34 nėštumo savaitę), todėl tuomet nėščia moteris turėtų būti itin atsargi ir saugoti save.
• Svarbu iki nėštumo gydyti visas organizmo ligas, ypač infekcijos židinius, koreguoti gimdos kaklelio nepakankamumą, laikytis subalansuoto darbo ir poilsio režimo, gerai maitintis, nedirbti kenksmingomis sąlygomis ir  vengti stresų.