Prieširdžių virpėjimas

Prieširdžių virpėjimas (PV) – tai labai dažnai pasitaikanti širdies aritmijos forma, kuriai būdingi  neritmiški prieširdžių susitraukimai , tai yra jų virpėjimas  (400 –700 k/min). Susirgimo metu išnyksta normalus prieširdžių susitraukimas, tai yra nebelieka normalios prieširdžių sistolės. Tai dažniausias po ekstrasistolijos širdies ritmo sutrikimas, kuris paliečia nuo 5 iki 10 procentų vyresnio amžiaus žmonių.

Prieširdžių virpėjimas yra skirstomas taip

I. PV klasifikavimas, pagal jo į trukmę ir gydymo tikslą:

Ūminis PV (lot. fibrillatio atriorum recens): –

• PV  trukmė ≤ 48 val.,
• išlieka didelė sėkmingos kardioversijos
  tikimybė,
• prieš kardioversiją nereikia vartoti vitamino K antagonistų, maža tromboembolijų tikimybė.

Užsitęsęs PV (lot. fibrillatio atriorum prolongata):

• – PV trukmė – ilgesnė kaip 48 val., bet mažesnė arba lygi 7 paroms,
• prieš kardioversiją ir grąžinus sinusinį ritmą dažniausiai būtina skirti vitamino K antagonistų.
• Jei nėra rizikos veiksnių ir echokardiografinio stemplinio tyrimo metu nematoma ,,rūko“ ar trombų, kardioversija gali būti atliekama skiriant tiesiogiai veikiančių antikoaguliantų procedūros metu, vėliau – vitamino K antagonistų.

Išliekamasis (persistentinis) PV (lot. fibrillatio atriorum persistens):

• -PV trukmė yra  ilgesnė kaip 7 paros,  yra atsiradę elektrofiziologiniai pokyčiai prieširdžių ląstelėse (prieširdžių remodeliavimasis, angl. remodeling).
• Mažėja tikimybė pašalinti ritmo sutrikimą, yra  didelė tromboembolijų tikimybė,
• yra būtina vartoti vitamino K antagonistus prieš kardioversiją ir juos ir juos skirti po kardioversijos.

Nuolatinis (permanentinis) PV (lot. fibrillatio atriorum permanens):

•  -PV YRA atsparus medikamentinei ir elektrinei kardioversijai,
• neveiksmingas antiaritminis PV atkryčių profilaktinis gydymas;
• labai ilgos trukmės PV ir nesiruošiama jo šalinti.

II. PV klasifikavimas, atsižvelgiant į jo kilmę:

• Jei PV atsiranda be aiškios priežasties, tai vertinama kaip savarankiškas arba idiopatinis PV (angl. lone ar lot. idiopathica) PV.
• Savarankiškas PV nustatomas tik atmetus visas galimas širdies ir kraujagyslių bei kitas PV atsiradimo priežastis. Literatūros duomenimis, idiopatinis PV pasitaiko 3–11 % visų aritmijos atvejų.
• Nesavarankiškas PV – PV sukeltas tam tikros patologijos.

III. PV klasifikavimas, įvertinant į skilvelių susitraukimų dažnį:

• PV tachisistolinė forma- skilvelių susitraukimo dažnis yra didesnis nei  100 k./min.
• PV normosistolinė forma – skilvelių susitraukimo dažnis yra 60–100 k./min.
• PV bradiaritminė forma – skilvelių susitraukimo dažnis yra iki  60 k./min.
• PV ir visiškos atrioventrikulinės blokados derinys  dar yra vadinamas Frederiko fenomenu
  Jei skilvelių susitraukimų dažnis yra  didesnis kaip 200 k./min., gali būti papildomų laidumo pluoštų (VPV sindromas).

PV dar gali būti klasifikuojamas taip

Paroksizminis PV –  – spontaniškai nutrūkstantys PV epizodai normalaus sinusinio ritmo fone.
Persistuojantis PV – pastovus PV, nėra sinusinio ritmo
Pastovus PV – pastovus PV, nėra tikimybės jog sinusinis ritmas atsistatys

PV priežastys

a) širdies ir kraujagyslių ligos

• Pirminė arterinė hipertenzija
• Išeminė širdies liga
• Senas miokardo infarktas
• Reumatinės širdies ydos,
• Miokardo ir perikardo ligos (kardiomiopatijos, amiloidozė, miokarditas, perikarditas),
• Įgimtos širdies ydos (ypač prieširdžių pertvaros defektas, mitralinio ir triburio vožtuvo susirgimai),
• Sergančio sinusinio mazgo sindromas (Sick sinus syndrome)
• skilvelių priešlaikinio sujaudinimo sindromas (VPV sindromas)
• Idiopatinės kilmės PV

b) kiti susirgimai

Hipertireozė, tireotoksikozė
Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos
Cukraligė

c) Ūminės, kintamos priežastys

• Plaučių embolija
• Ūmios infekcijos (plaučių uždegimas)
• Būklės po operacijų, ypač po torakalinių ir širdies operacijų
• Hipokalemija,
• Kofeinas,
• Alkoholis (,,šventinės širdies“ sindromas).

PV klinika ir simptomai

Dažnai nėra išsakoma jokių nusiskundimų ir PV nustatomas atsitiktinai. Simptomatika vystosi esant ūminiam ar tachisistoliniam PV

• širdies perplakimai, širdies dūžiai dažni, nereguliarūs
• Dusulys, oro trūkumas
• Nuovargis
• Galvos svagimas, alpimas
• Fizinio krūvio netoleravimas
• Baimė, panika, poliurija, sisteminės embolijos simptomatika

Esant nuolatiniam PV ir kartu esant širdies nepakankamumui, pacientą gali varginti

• bendras silpnumas,
  dusulys,
• širdies plakimas,
• kojų tinimas

Objektyvieji PV požymiai

Pulsas:

• Reguliariai nereguliarus pulsas, neretai tachikardija.
• Pulsas yra skirtingo prisipildymo nereguliarus pulsas, yra arba nėra pulso stoka.

Arterinis kraujospūdis

• AKS gali būti padidėjęs jeigu yra arterinė hipertenzija
  Jeigu PV blogai toleruojamas gali būti fiksuojamas ir sumažėjęs AKS

Kiti požymiai

• Išnyksta presistolinė jungo venos pulsacija, nėra a bangos ( nes nėra prieširdžių sistolės)
• Auskultuojant išklausomas įvairaus intensyvumo I (S1) širdies tonas
• Gali būti stebimi kairiojo širdies skilvelio nepakankamumo požymiai
• Plaučių edema
• Gretutinių susirgimų požymiai – hipertireozės, smegenų insulto, mitralinio ar triburio vožtuvo nepakankamumo požymiai, arterinės tromboembolijos požymiai

Tyrimų planas

PV diagnozė yra patvirtinama atliekant EKG tyrimą.

EKG yra būdinga – reguliariai nereguliarus širdies ritmas, neretai skilvelinė tachikardija, p bangų nebuvimas.

  Beleto (Bellet) 1971 m. pasiūlyti EKG kriterijai 

• nėra P bangos,
• reguliariai nereguliarus ritmas : tarp QRS kompleksų yra labai dažnos (400–700 k./min.), skirtingos amplitudės
  ir trukmės nereguliarios prieširdinės osciliacijos ar virpėjimo bangos (ff bangos) bei dažniausiai
  nelygūs R–R intervalai. Dauguma impulsų, plintančių iš prieširdžių, nuslopinami atrioventrikuliniame mazge ir tik dalis jų pasiekia skilvelius.

Transtorakalinė echokardiografija – atliekama siekiant nustatyti širdies vožtuvų patologiją, dešiniojo ir kairiojo prieširdžių dydžius, kairiojo skilvelio dydį, hipertrofiją ir funkciją, plautinę hipertenziją,
širdies ydas, kairiojo skilvelio trombus, perikardo susirgimus.

Echokardiografija per stemplę – atliekama siekiant nustatyti kairiojo skilvelio ir/ar kairiojo prieširdžio ausytės
trombus, įvertinti kraujo srovės greitį kairiojo prieširdžio ausytėje parenkant gydymo taktiką.

Kraujo tyrimai – būtina įvertinti kalio, magnio, natriurezinio peptido (prieširdžių ir smegenų) kiekį plazmoje, anemiją, skydliaukės, inkstų ir kepenų funkcinę būklę (ypač atsiradus pirmajam PV priepuoliui).

Gydymo principai

Pirmiausia yra siekianma grąžinti sinusinį ritmą (ritmo kontrolė) arba suretinti skilvelių susitraukimus (dažnio kontrolė).

1. Ritmo kontrolė yra atliekama kai  medikamentinėmis ir nemedikamentinėmis priemonėmis stengiamasi grąžinti sinusinį ritmą ir užkirsti kelią PV pasikartojimui.

Šiuo atveju dažniausiai yra tiesioginį antiaritminį poveikį sukeliantys vaistai

• I A klasės – chinidinas dizopiramidas, prokainamidas;
• IC klasės – flekainidas, propafenonas
•   III klasės – amiodaronas, dofetilidas, ibutilidas, sotalolis).

2. Dažnio kontrolė – mažinamas skilvelių susitraukimų dažnis. Gydymui dažniausiai skiriami adrenoblokatoriai. Tikslas-  garantuoti normosistolinį PV (skilvelių susitraukimų dažnį 60–80 k./min. ramybės būsenoje bei 90–115 k./min. vidutinio fizinio krūvio metu) negrąžinant sinusinio ritmo.

Nesvarbu, kokia yra taikomo gydymo taktika – ritmo ar dažnio kontrolė – kartu yra būtina skirti profilaktinį tromboembolinių komplikacijų gydymą.