Sėklidės vėžys

Pirminis sėklidės vėžys yra vienas iš dažniausiai pasitaikančių jaunų vyrų (20-45 metų amžiaus grupėje) auglių. Jaunesni nei 15 metų ir vyresni nei 60 metų vyrai juo serga retai. Ši vėžio forma paliečiabeveik 1–2% visų vėžiu sergančių vyrų ir sudaro beveik 5%  visų urologinės sistemos auglių. Ši vėžio vorma yra geriausiai pasiduodanti gydymui, tačiau sergamumas juo linkęs didėti. Šiai dienai šis susirgimas yra nustatomas vidutiniškai 1-2 iš 100 000 vyrų.

Epidemiologija ir rizikos faktoriai

Amžius: Labiausiai šis vėžys paliečia  20–45 vyrus, kuriems nustatomi germinatyvinių ląstelių augliai. Beveik pusė šių asmenų yra jaunesni nei  <35 metai.

Rasė:  Didžiausią riziką susirgti šios rūšies augliais turi baltieji Europos ir JAV gyventojai. Baltosios rasės vyrų tarpe šie augliai nustatomi tris kartus dažniau nei juodosios rasės vyrams. Išimtis – Naujosios Zelandijos maoriai.

Anksčiau buvęs sėklidžių vėžys :– abipusio sėklidės vėžio išsivystymo rizika šiuo atveju didėja 12 kartų.

Kriptorchizmas : – Tai yra būsena kai sėklidės nenusileidžia į kapšelį. Net  5–10%  sėklidės vėžiu sergantiems pacientams anamnezėje yra kriptorchizmas. Ultragarsiniai sėklidės pokyčiai yra nustatomi sulaukus 3 metų amžiaus. Jeigu buvo atlikta orchidopeksija, rizika susirgti vėžiu visiškai neišnyksta. Švedų tyrinėtojų duomenimis kriptorchizmas riziką susirgti sėklidės vėžiu. Jeigu orchidopeksijos operacija buvo atlikta jaunesniems nei 13 metų berniukams, ši rizika didėja iki 2kartų. Jeigu ji buvo atlikta vyresniems nei 13 metų berniukams, ji didėja net iki 5 kartų.

Intratubulinių germinatyvinių ląstelių neoplazija: būsenos sinonimas yra carcinoma in situ. Esant šiam susirgimui, invazinis germinatyvinių ląstelių auglys penkerių metų bėgyje gali išsivystyti  net 50%  atvejų.  Populiacinis šios ligos indeksas yra 0.8%. Rizikos faktoriai – kriptorchizmas, ekstragonadinis germinatyvinių ląstelių auglys, atrofinės kolateralinės sėklidės,  45XO kariotipas, Kleinfelterio sindromas, anksčiau buvęs ar kolateralinis sėklidės auglys, nevaisingumas.

ŽIV virusas : ŽIV infekuotiems asmenims seminoma išsivysto  35% dažniau.

Genetiniai faktoriai:  manoma, jog jie visgi turi reikšmės, nors iki galo nėra pilnai išaiškinti. Nustatyta, jog jeigu pirmos eilės giminaitis sirgo sėklidės vėžiu, rizika juo susirgti didėja 4-9 kartus. Tačiau ar liga paveldima šiai dienai nėra nustatyta.

Motinos estrogenų perteklius: nustatyta, jog berniukai, kurių motinoms nėštumo metu buvo nustatyti didesni nei įprastai estrogenų kiekiai kraujuje, dažniau serga kriptorchizmu, įgimtomis šlaplės anomalijomis ir sėklidės augliais.

Riziką susirgti sėklidžiu vėžiu taip pat didina endokrininiai susirgimai (hormonų pusiausvyros sutrikimai), kuriuos gali sąlygoti tiek genetiniai veiksniai, tiek ir mitybos ypatumai. Svarbios yra ir persirgtos infekcinės bei venerinės ligos taip patdidina sėklidžių vėžio riziką. Šio vėžio rizika gali būti susijusi su trauma, patirtos traumos  (pvz., kapšelio sutrenkimas), tačiau šiai dienai nebėra teigiama, jog trauma ir virusinės kilmės sėklidės atrofija yra rizikos faktoriai susirgti sėklidės vėžiu.

Sėklidžių anatomija ir funkcijos

Sėklidės yra dvi vyro lytinės liaukos, randamos odos maišelyje – kapšelyje. Sveikos sėklidės yra nedidelės. Jos yra kiaušinio formos, vidutiniškai kietos konstitencijos, tolygios struktūros liaukos. Videnos sėklidės ilgis yra apie 4,5 cm, plotis 2-2,5 cm, storis 2,5-3 cm. Sėklidė sveria apie 15-25 g. Sėklidės yra sudarytos iš daugybės kanalelių, pertvarų, kraujagyslių ir nervų. Iš sėklidės išeina daug kanalelių, kurie virsta vingiuotais latakeliais ir sudaro virš sėklidės esantį sustorėjimą -priedelį. Iš jo išeina stambus sėklinis virželis, kuris atsiveria į šlapinimosi kanalą.

 Sveikos sėklidės atlieka šias funkcijas 

• Gamina lytines ląsteles – spermatazoidus.
• Gamina  lytinius hormonus, kurie apsprendžia vyriškus požymius ( kūno plaukotumą, balso storumą, barzdos bei ūsų augimą ir kt.)

PSO sėklidės auglių klasifikacija

I. Germinatyvinių ląstelių augliai  (90%)

—-Seminoma (48%) :
——–spermatocistinė,
——–klasikinė,
——–anaplastinė

II. Neseminominiai germinatyvinių ląstelių augliai  (42%)

Teratoma:
—–Diferencijuota /subrendusi
—–Tarpinė/nesubrendusi
—–Nediferencijuota /piktybinė
Trynio maišelio auglys
Choriokarcinoma
Mišrus auglys

III. Mišrūs germinatyvinių ląstelių augliai (10%)

Sėklinio virželio augliai (3% ; 10% piktybinių)
Leidigo ląstelių
Sertoli ląstelių
Mišrūs ar neklasifikuojami
Miišrūs germinatyvinių ląstelių/sėklinio virželio augliai (reti)

IV. Kiti augliai (7%)

Epidermoidinė cista  (gerybinė)
Adenomatoidinis auglys
Rete testis adenokarcinoma
Karcinoid
Limfoma (5%)
Metastatiniai augliai iš kitur (1%)

Sėklidės vėžio TNM klasifikacija (UICC 2009 m. 7 leidimas.)

Tx – Pirminis auglys yra neįvertintas, neatlikta radikali orcidektomija
T0 – Nėra duomenų apie pirminį auglį
Tis- Intratubulinių germinatyvinių ląstelių neoplazija, sėklidės intrepitelinė neoplazija germ cell neoplasia, testicular intraepithelial neoplasia (carcinoma in situ)
T1 – Auglys yra sėklidės ir epdidimio ribose, nėra invazijos į kraujagysles/limfagysles. Gali būti išplitęs į tunica albuginea, tačiau ne į  tunica vaginalis
T2 – Auglys yra epididimio ribose, išplitęs į kraujagysles/limfagysles arba auglys išplitęs į tunica vaginalis
T3-  Auglys išplitęs į sėklinį virželį, tačiau nėra invazijos į kraujagysles/limfagysles
T4 – Auglys išplitęs į kapšelį su arba be invazija į kraujagysles/limfagysles
Nx – regioninių limfmazgių įvertinti negalima
N0 – nėra metastazių į regioninius limfmazgius
N1 – metastazės kai limfmazgių masė ≤2cm ir išplitęs į ≤5 limfmazgius, tačiau nei vienas iš jų >2cm
N2 – metastazės kai limfmazgių masė  2–5cm, arba į daugiau kaip >5 limfmazgius, kurių bendras dydis 2–5cm, arba yra išplitimas už limfmazgio ribų
N3 – metastazės, kai limfmazgių masė yra >5cm
Mx –  tolimųjų metastazių negalima įvertinti
M0 – Nėra tolimųjų metastazių
M1a – metastazės ne į sritinį limfmazgį ar plaučių metastazės
M1b – tolimosios metastazės į kitus nei nesritinius limfmazgius ar plaučius

Sėklidės vėžio simptomai

Dažniausiai pacientai apčiuopia neskausmingą guzelį sėklidėje. Tačiau būdinga tai, jog vyrai nėra linkę iš karto kreiptis į gydytoją ir linkę delsti . Dažniausiai tai daro iš baimės ar tiesiog galvoja jog praeis savaime. Maždaug 5 procentams pacientų būna stiprūs kapšelio skausmai- jie būna kai auglys pradeda kraujuoti. Kartais auglį pastebi po lytinių santykių, nedidelės traumos ar jį pastebi partnerė. Beveik 10 procentų ligonių kreipiasi per vėlai, kai jau pradeda kristi svoris, atsiranda dusulys ar kaulų skausmai.

Klinikiniai požymiai

Apžiūrint gali būti matoma kapšelio asimetrija ar lengvi odos spalvos pokyčiai. Pirmiausiai čiuopiama sveikoji pusė, po to įtartina. Dažniausiai čiuopiama kieta, neskausminga, nereguliaros formos, neperšviečiama masė kiaušidėje. Būtina čiuopti epdidimį, sėklinį virželį ar mašnelės sieną. Jos gali būti pakenktos 10–15% atvejų. Labai retai gali būti aptikta antrinė hidrocelė, -jeigu aulgys peržengė tunica albuginea ribas. Dažniausiai apžiūros metu yra nustatomas išsekimas, aptinkami padidėję limfmazgiai, kepenų padidėjimas, kojų patinimai, pilvo masės. Visa tai jau yra toli pažengusios ir užleistos ligos požymiai. Ginekomastija gali būti nustatoma apie  5%visų pacientų. Tai reiškia, jog auglys gali sekretuoti hormonus.

Sėklidžių apžiūra turi būti atliekama tik šiltame kambaryje ir tik pacientui visiškai atsipalaidavus.

Sėklidžių ligų bendrieji požymiai

sėklidės tampa skausmingos
sėklidės gali padidėti ar sumažėti
sėklidėse gali atsirasti mazgų ar susikaupti skysčio
Gali būti ir   nevaisingumas, lytinės potencijos sumažėjimas ar išnykimas.

Diferencinė diagnostika

Ligą būtina diferencijuoti nuo kitų susirgimų.

Hidrocelės
Epididimio cista (spermatocelė)
Kirkšnies išvarža
Tuberkulioze – būna labai retai
Sifiliu (III stadijos- guma)- būna labai retai
Epididimio ,,spermos granulioma“ – būdingas ūmus skausmas
Sėklidės užsisukimu- būdingas ūmus skausmas
Ūmiu epididimo- orchitu- būdingas ūmus skausmas

Tyrimų planas

Ultragarsinis tyrimas

Apčiuopus guzelį kapšelyje visada pirmo pasirinkimo tyrimas yra ultragarsinis tyrimas. Jo patikimumas diagnozuojant sėklidės auglius yra beveik 100%. Jis gali pamatyti ir neapčiuopiamus 1–2mm ir pirminius auglius. Vertinant tyrimo rezultatus, bet kokia tunica albuginea hipoechogeninė zona turi būti vertinama kaip įtartina. Ultragarsinis tyrimas taip pat gali nustatyti pirminę ar antrinę hidrocelė, sėklidžių akmenukus.

Pilvo ir krūtinės ląstos spinduliniai tyrimai

Dažniausiai atliekami rentgenologiniai ir KT tyrimai. Kiti spinduliniai tyrimai yra atliekami pagal reikalą.

Kraujo tyrimai

 Vėžiniai markeriai 

AFP,  LDH ir  hCG tyrimai. Kiti kraujo tyrimai bendrai paciento būklei įvertinti.

Alfa-fetoproteinas (AFP): 50–70% didėja esant teratomoms ir trynio maišelio augliams. Jeigu aptikta seminoma, šio markerio padidėjimas gali reikšti, jog yra neseminalinių elementų. Norma yra  <10ng/ml

Žmogaus chorioninis (hCG): padidėja 100% esant choriokarcinomai, 40% esant teratomai ir  10% esant seminomai. Norma <5mTV/ml.

Beveik  90%  visų pacientų stebimas kurio nors vieno iš šių markerių padidėjimas. Rečiau jie didėja ligos pradžioje.

Laktato dehidrogenazė (LDH): nespecifinis tyrimas, nes gali padidėti daugelio susirgimų metu. LDH padidėjimas yra stebimas 10–20% seminomos atvejų. Jis atspindį auglio naštą ir atliekamas daugiau sekant atsaką į toli pažengusios seminomos gydymą.

Placentos šarminė fosfatazė (PLAP): padidėja  40%  esant toli pažengusiam germinatyvinių ląstelių augliui. Tačiau tyrimas yra nespecifiškas, gali būti padidėjęs ir rūkoriams.

Vėžinių markerių tyrimai atliekami diagnozės nustatymo metu, praėjus 1-2 savaitėms po operacijos ir vėliau, sekant atsaką į taikomą gydymą.

Šlapimo tyrimai– bendrai būklei įverinti.

Gydymo principai

Sergant sėklidės vėžiu taikomas kompleksinis ir kombinuotas gydymas. Sėklidės vėžio atveju būtina pašalinti seklidę. Vėliau gali tekti gydyti radioaktyviais spinduliais ar taikyti polichemoterapiją.

Operacinis gydymas

Sėklidės pašalinimas yra operacija, kuri atliekama perpjaunant kapšelio odą. Yra šalinama sėklidė su priedeliu, sėkliniu virželiu. Vienos likusios sėklidės pakanka normaliam lytiniam gyvenimui bei apvaisinimui.

Chemoterapinis gydymas

Esant reikalui, gydytojas skiria chemoterapinį gydymą. Jis  stabdo vėžinių ląstalių dauginimąsi, jų vystymąsi ir augimą.

Spindulinis gydymas

Priklausomai nuotyrimų rezultatų, gali būti paskirtas gydymas radioaktyviais spinduliais. Gydymo kurso trukmė įprastai yra  10 iki 20 seansų.

Stebėjimo principai

Pacientų ilgalaikę stebėseną po sėklidės vėžio gydymo atlieka bendrosios praktikos gydytojas, konsultuojasi  su onkologais bei urologais.

Pirmaisiais metais po gydymo rekomenduojama apsilakyti pas gydytoją 1 kartą per mėnesį. Antrais metais kas 2 mėnesius, trečiais – kas 4 mėn., ketvirtais ir vėliau – kas 6 mėnesius.
Apsilankymo metu gydytojas atlieka klinikinę apžiūrą, gali paskirti plaučių rentgenogramą, vėžio žymenis (AFP, hCG, LDH) ir kt.

Savistaba dėl sėklidės pokyčių

Sėklides rekomenduojama bent kartą mėnesyje apsičiuopti pačiam. Geriausia tam pasirinkti pirmą mėnesio dieną ar kitą, lengviau įsimenamą datą. Geriausia vieta ir laikas tyrimui yra šilta vonia po išsimaudymo. Tuomet kapšelis  yra atsipalaidavęs ir pokyčiai lengviau apčiuopiami.

Kaip pačiam apsičiuopti sėklides?

Paimkite sėklidės į rankas taip, kad nykštys ir pirštai gerai jaustų visas sėklidės puses. Lengvai paspausdami apčiuopkite kapšelyje esančius organus. Pirmiausia užčiuopiamas sėklidės priedelis, kuris randasi sėklidės viršuje. Jis čiuopiamas kaip pailga slidi kremzlė. Toliau surandamas sėklinis virželis, kuris kyla aukštyn nuo sėklidės ir jaučiamas kaip standus, tolygus vamzdelis. Galiausiai yra užčiuopiama pati sėklidė, kuri yra vidutinio kietumo, lygiu paviršiumi, kiaušinio formos. Tokiu būdu ištiriamos abi sėklidės. Jeigu apčiuopėte kažką neaiškaus- nedelskite ir kreipkitės į gydytoją kuo skubiau.