Žyma: Gimdymo traumų gydymo principai

Gimdymo trauma yra vadinamas  mechaninis vaisiaus audinių ir organų vientisumo pažeidimas gimdymo metu. Kitas apibrėžimas –  gimdymo trauma vadinamas naujagimio minkštųjų audinių, kaulų, galvos, nugaros smegenų ir periferinių nervų pažeidimas gimdymo metu.Gimdymo traumas patiria 6–8 iš 1000 gyvų gimusių naujagimių. Sunkios gimdymo traumos dabar pasitaiko retai.

Gimdymo traumų priežastys yra šios

• užsitęsęs gimdymas
• greitas gimdymas
• vaisiaus galvutės ir motinos dubens matmenų neatitikimas
• mažas vaisiaus vandenų kiekis
• ilgas bevandenis periodas
• moters dubens anomalijos
• stambus vaisius ar jo anomalijos
• neišnešiotumas
• sėdmeninė pirmeiga
• akušerinių replių ir vakuuminės ekstrakcijos panaudojimas

 Kefalohematoma  –  yra kraujo išsiliejimas po antkauliu, anatominėse galvos kaulų ribose. Čiuopiant cefalohematoma neišplinta už kaulo ribų,čiuopiamos jos ribos. Ją reikia skirti nuo gimdyminio gumbo (minkštųjų galvos audinių paburkimo), kuris būna ne po antkauliu, o virš aponeurozės ir gali išeiti už anatominių kaulo ribų. Cefalohematoma gali atsirasti ir praėjus kelioms valandoms po gimdymo. Paprastai jos praeina pačios per kelis mėnesius.

Kefalohematoma susidaro po atsisluoksniavusiu kaukolės kaulų antkauliu, dažniausiai susidaro ties smilkinkauliu
Apie 15% atvejų ji  gali būti abipusė

Kefalohematoma yra apribojama kaulinėmis siūlėmis. Ją palpuojant pirmomis dienomis yra juntama fluktuacija, vėliau aplink hematomą susidaro iškilus volelis, kuris rezorbuojasi per 2-8 savaites
Kefalohematomas patariama gydyti konservatyviai. Dėl galimų komplikacijų (supūliavimas, sukalkėjimas) dideles hematomas patariama išpunktuoti jau pirmąją gyvenimo savaitę, po punkcijos uždėti spaudžiamąjį tvarstį. Jeigu hematoma yra labai didelė, gali pasireikšti hemoraginio šoko simptomai. Diagnozė  yra nustatoma ištyrus ultragarsu arba atlikus kompiuterinę tomografiją.

 Gimdyminis gumbas (caput succedaneum)  – galvos plaukuotosios galvos patinimas atsiradęs gimdymo metu. Tai minkštųjų audinių paburkimas, atsiradęs virš aponeurozės. Čiuopiant jis išeina už anatominio kaulo ribų, yra tik plaukuotoje galvos dalyje. Paprastai praeina per kelias dienas.

 Poodinio riebalinio audinio nekrozė – dažniausiai atsiranda po apsunkinto gimdymo, ypač jeigu buvo taikytos replės ar vakuumas. Čiuopiant skruostuose , nugaroje, galūnėse arba sėdmenyse yra išpalpuojami gumos konsistencijos mazgeliai. Dažniausiai praeina savaime, tačiau gali ir kalcifikuotis.

Periferinių nervų paralyžiai

Periferinių nervų ir raumenų pažeidimai dažniausiai pasitaiko naudojant reples arba vakuuminę ekstrakciją. Pažeidus viršutinę peties rezginio dalį, atsiranda vienpusė Erbo-Diušeno tipo rankų parezė. Rečiau yra pažeidžiami apatinės peties rezginio dalies nervas bei simpatinis kaklo nervas. Siekiant išvengti kontraktūrų yra skiriamas reabilitacinis gydymas (kineziterapija, masažas), vėliau kartais atliekama plastika. Jeigu parezės priežastis yra edema ir kraujosruva, tai pažeisto nervo funkcijos atsitaiso, o jei nutrūkęs nervas – galimi negrįžtami pokyčiai, raumenų atrofija.

 Peties rezginio paralyžius  – gali pasitaikyti kai vaisius yra stambus. Skiriamos dvi šio paralyžiaus formos:

 Erb-Duchenne pralyžius  -C5-C6 pažeidimas. Naujagimis negali pajudinti rankos, ji yra atitraukta nuo liemens, ištiesta, pasukta į vidų. Pažeistoje pusėje nėra Moro reflekso, yra griebimo refleksas, dažnai būna lūžęs
raktikaulis Kartais gali būti pažeistas ir C4- tuomet pasireiškia vienpusis(ipsilateralinis) diafragmos paralyžius.

 Klumpke paralyžius  – pažeidimas apima C7-T1. Pralyžuojama ranka. Gali būti stebimas ir vienpusis Hornerio simptomas, jeigu yra pažeistos pirmojo Krūtininio nervo simpatinės skaidulos.

 Veidinio nervo paralyžius  – gali atsirasti kaip sunkaus gimdymo komplikacija. Kūdikiui verkiant pažeista veido dalis nejuda.

Kaulų lūžiai  Raktikaulio lūžis  – dažniausia gimdymo trauma. Įvyksta kai yra per didelis gestaciniam amžiui kūdikis, įvykus peties išnirimui (distocijai). Vaikas vangus, asimteriški Moro refleksai. Naujagimis nejudina rankos, ties raktikauliu
patinsta minkštieji audiniai. Kartais kartu pažeidžiamas ir peties rezginys. Virš lūžio gali būti čiuopiama krepitacija. Ranka imobilizuojama kelioms dienoms Dezo tvarsčiu. Raktikaulio lūžis sugyja per 7–10 parų.

Kitos traumos

 Subkonjunktyvinės hemoragijos  – atsiranda dėl padidėjusio spaudimo naujagimui judant gimdymo takais. Specialus gydymas nereikalingas.

 Vidaus organų traumos –  jos kartais įvyksta labai neišnešiotiems naujagimiams, gimstantiems sėdmenine pirmeiga. Dažniausiai pasitaiko antinksčių hematoma, kuri atsiranda dėl mechaninio poveikio
per gimdymą.

Kliniškai ji  pasireiškia triada: mažakraujystė, gelta ir čiuopiamas darinys viršutinėje pilvo dalyje. Esant abipusei hematomai, gali būti antinksčių veiklos nepakankamumo požymių.

 Raumenų traumos  – Jei gimstančiam kūdikiui prireikia replių, gali būti pažeidžiamas galvos sukamasis raumuo. Tada išsivysto kreivakaklystė: patinsta kaklas, susiformuoja kraujosruva. Pokyčiai ryškėja randėjant pažeistam raumeniui ir pirmą kartą dažniausiai yra  pastebimi paprastai tik pirmos gyvenimo savaitės pabaigoje. Gydoma koreguojant galvos padėtį, fizioterapinėmis procedūromis, o vėliau – masažuojama.

 Galvos smegenų gimdymo traumos  – atsiranda kai susidaro kraujosruvos įvairiose galvos smegenų vietose
(skilveliuose, parenchimoje, po kietuoju ir minkštuoju smegenų dangalais). 80–90% kraujosrūvų susidaro per pirmas tris gyvenimo dienas. Gydant tokį naujagimį svarbiausia deguonies terapija ir kraujotakos normalizavimas. Kai kraujosrūva rezorbuojasi, susidaro cistos ir formuojasi periventrikulinės zonos baltosios medžiagos ischemija, vyksta periventrikulinės leukomaliacijos procesas.

Klasifikacija

Pagal sunkumą yra skiriamos šios CNS traumos

• sunkios CNS traumos
• apysunkės CNS traumos
• lengvos CNS traumos

Apysunkių ir sunkių CNS gimdymo traumų atveju būna stebimi sąmonės pakitimai, cerebrobulbarinių nervų funkcijos pažeidimai, fiziologinių naujagimio refleksų sutrikimai bei  vegetovisceralinių reakcijų sutrikimai. Neretai gali atsirasti asimetriški toniniai-kloniniai traukuliai, kvėpavimo sutrikimai, aritmijos, hipotenzija, virškinimo trakto veiklos sutrikimai. Tokio naujagimio būklė dažniausiai pradeda gerėti po 72 valandų.

Diagnozė

Yra nustatoma pagal gimdymo eigą, nervų sistemos būklę, Apgar skalės ir specialių tyrimų duomenis. Ypač svarbūs  galvos smegenų ultragarsinio tyrimo duomenys . Jie padeda nustatyti kraujosrūvų vietą, dydį, simetriškumą, ischemijos, edemos požymius.

Diferencinė diagnozė

Trauminius pažeidimus yra būtina diferencijuoti nuo hipoksinių ir ischeminių pažeidimų, įgimtų ligų, apsigimimų.

Gydymo principai

Pirmosiomis gyvenimo valandomis naujagimiui turi būti užtikrinama normali organizmo oksigenacija ir kraujotaka.
Sunkių traumų atvejais  yra taikomas dirbtinis plaučių ventiliavimas, taikomas kvėpavimas pastoviai teigiamu
slėgiu (CPAP), kraujospūdis palaikomas kardiotonikų (dopamino, dobutamino) infuzijomis. Traukuliai  yragydomi fenobarbitaliu, jam nepakankamai veikiant skiriamas lorazepamas.

 Hidrocefalijos  sindromo atveju gydoma diuretikais, vėliau atliekama galvos smegenų skilvelių šuntavimo operacija. Po 2-3 savaičių pradedami taikyti kineziterapijos metodai. Jie taikomi ir namuose.

Nugaros smegenų traumos

Nugaros smegenų gimdymo trauma yra  nugaros smegenų, ypač jų kaklinės dalies pažeidimas, kurį lemia pakitusi slankstelinės arterijos kraujotaka, ischemija, kraujosruvos po kietuoju smegenų dangalu ir virš jo.

Nugaros smegenys dažnai pažeidžiamos, kai vaisius yra išstumiamas mechaniškai spaudžiant,  arba kai sėdmeninės pirmeigos padėtyje esantis vaisius yra  traukiamas ranka. Gali įvykti, kai užgimus galvutei gimdymo takuose užstringa naujagimio pečiai arba gimstant sėdmeninės pirmeigos vaisiui užstringa naujagimio galvutė. Smarkiai traukiant, stuburui tenka pats didžiausias krūvis. Dėl užsilaikiusios galvutės gali pasislinkti stuburo slanksteliai, atsirasti kraujagyslių spazmų ir kraujosrūvų.Gydymas tik simptominis, gali likti liekamųjų reiškinių.

Klinikiniai požymiai

• pažeistos vietos raumenų tonuso ir sausgyslinių refleksų pakitimai
• jutimo sutrikimai
• sutrikę diafragmos judesiai
• Apžiūrint – cianozė, plaučių atelektazės (esant diafragminio nervo – kaklo slankstelių C1-C4 pažeidimui)
• spazminė kojų paraparezė ir vangus rankų paralyžius (esant nugaros smegenų šoninių stulpų ischemijai)
• kartais būna  spazminės tetraparezės ir bulbariniai požymiai (springimas, atpylinėjimas pro nosį, užkimęs balsas)
• tarpšonkaulinių kvėpavimo raumenų inervacijos sutrikimai (esant krūtininės stuburo dalies pažeidimui)
• vangus kojų paralyžius ir sutrikusi dubens organų funkcija (esant juosmens ir kryžkaulio
  dalies pažeidimui)

Diagnozė yra nustatoma įvertinus raumenų tonusą, sausgyslinius, odos ir fiziologinius refleksus,  bei dubens organų funkcijas. Kartais yra  atliekama elektromiografija ir kompiuterinė tomografija.

Turi būti diferencijuojama nuo įgimtų nervų ir raumenų sistemos ligų, miastenijos, miopatijų, periferinių nervų traumų.

Gydoma fenobarbitaliu, diuretikais, skausmą malšinančiais vaistais, kineziterapija.