Hiponatremija

Hiponatremija – kas tai yra?

Normalus natrio kiekis kraujuje yra  135–145 mmol/l.

Hiponatremija yra vadinama tokia būklė, kai Na+ koncentracija kraujo serume yra <135 (136)  mmol/l.

  •  Lengvo laipsnio hiponatremija  yra tada kai  Na+  kraujyje yra 125- 134  mmol/l.
  •  Vidutinio laipsnio hiponatremija  yra tada kai Na+ kraujyje yra 120–124 mmol/l.
  •  Sunkaus laipsnio hiponatremija  yra tuomet, kai kai  Na+ koncentracija < 120 (121)  mmol/l.

Pagal etiologija hiponatremija yra skirstoma

1. Hipoosmosinė hiponatremija:

a) Hipovoleminė  hiponatremija – tai Na+ ir vandens netekimas per inkstus ar per virškinimo traktą.

  • Renalinės priežastys  (Na  šlapime  >20 mmol/l) – dažniausia priežastis diuretikai, , DKA, Adisono liga, nefropatijos, diuretinė ūmaus inkstų nepakankamumo fazė
  • Ekstrarenalinės priežastys (Natris šlapime <20 mmol/l):  dažniausios priežastys- viduriavimaas, vėmimas, fistulės, drenai, nudegimai, žarnų obstrukcija, pankreatitas

b) Normovoleminė  hiponatremija – tai būklė atsirandanti dėl ↑ antidiuretinio hormono (ADH) netinkamos sekrecijos, kai didėja vandens  sulaikymas, o Na+ atsargos yra pakankamos.  (angl. SIADH – syndrome of inappropriate ADH secretion).Euvoleminės hiponatremijos metu bendras vandens kiekis nėra labai padidėjęs, edemos nežymios, Na šlapime   >20 mmol/, šlapimo osmoliariškumas >100 mosmol/kg, serums osmoliariškumas <270 mosmol/kg). Dažniausiai būna dėl bendrų priežasčių- po chirurginių operacijų, ŽIV užsikrėtusiems. Taip pat gali būti esat endokrininiams susirgimams – trūksta gliukokortikoidų, hipotireozė ar SIADH

2. Hipervoleminė hiponatremija  – tai Na+ ir vandens susikaupimas, kai vandens kiekis viršija susikaupusio Na kiekį (“praskiedimo hiponatremija”).  (Natris šlapime >20 mmol/l; neretai kartu vandens kaupiama daugiau nei natrio, gali būti stebimos edemos).

Hipovoleminės hiponatremijos priežastys

Natrio netekimas per virškinamąjį traktą

  • —-Vėmimas
  • —–Viduriavimas
  • —–Fistulės
  • —–Mažosios žarnos obstrukcija
  • —–Paralyžinis žarnų nepraeinamumas

Padidėjęs prakaitavimas

Natrio netekimas per inkstus

  • —-Vartojami diuretikai
  • —–Osmotinė diurezė (hiperglikemija)
  • —–Inkstų nepakankamumas

Natrio netenkama kitais būdais

  • Pankreatitas
  • Nudegimai
  • Ascitas
  • Traiškytiniai sužeidimai, traumos
  • Peritonitas
Euvoleminės hiponatremijos priežastys

CNS ligos

  • —-Traumos
  • —-Navikai
  • —-Infekcijos

Endokrininės priežastys

  • —-Sunki hipotireozė
  • —–Kasos adenoma

Perkrovimas vandeniu

  • —–Perdozuoti intraveniniai skysčiai
  • —–Pernelyg daug geriama vandens
  • ——SIADH
  • —–TURP (transuretrinės prostatos rezekcijos) sindromas

Plaučių susirgimai

  • —–Plaučių uždegimai
  • —–Plaučių vėžys

Vartojami vaistai

  • —–Karbamazepinas
Hipervoleminės hiponatremijos priežastys

  • Lėtinis ŠN (Na šlapime <20 mmol/l)
  • Nefrotinis sindromas, sunkus inkstų nepakankamumas
  • Ūminis ir lėtinis  inkstų nepakankamumas
  • Kepenų cirozė su ascitu
  • Jatrogeninės kilmės:  TUR sindromas, pernelyg daug skiriama skysčių
  • Respiracinės kilmės – pneumonija, tuberkuliozė, plaučių abscesas, cistinė fibrozė, vaskulitas
  • Neurologinės kilmės- trauma, insultas, SAH, piktybiniai susirgimai, vaskulitai, infekcijos
  • Vartojami vaistai – opiatai, haloperidolis, amitriptilinas, vazopresinas, karbamazepinas, oksitocinas, chlorpropamidas, tiazidai, narkotikai (ecstasy)
  •  Endokrininės kilmės – sunki miksedema, psichogeninė polidipsija
  • Piktybimiai susirgimai – plaučių, kasos, limfomos, prostatos
Hiponatremijos klinika

Hiponatremijos klinika priklauso nuo:

  • hiponatremijos laipsnio;
  • hiponatreminės būklės išsivystymo greičio;
  • trukmės;
  • paciento amžiaus

Ūminė hiponatremija (< 48 val.) – simptomai yra  išreikšti dėl  nepakankamų smegenų ląstelių adaptacinių mechanizmų ir  jų sąlygotos smegenų edemos.

Lėtinė hiponatremija (> 48 val.): gali būti

  • besimptominė (smegenų ląstelės sumažėjusį Na+ kiekį ekstraląsteliniame tarpe kompensuoja  išskirdamos organines ir neorganines medžiagas)
  • simptominė

Klinikos sunkumas priklausomai nuo hiponatremijos laipsnio

Na+ koncentracija serume-  125–134 mmol/l:

  • —-simptomų nėra;
  • —-nuovargis.

Na+ koncentracija serume –  121–124 mmol/l:

  • —–pykinimas;
  • —–vėmimas;
  • —–anoreksija;
  • —–nerimas;
  • —–elgesio sutrikimai.

Na+ koncentracija serume < 121 mmol/l:

  • —-traukuliai;
  • —-sąmonės sutrikimas
  • —–refleksų išnykimas
  • —-traukulia, stuporas, koma.

Bendrieji hiponatremijos požymiai – odos turgoro pokyčiai, bendras silpnumas, inkontinencija

Neurologiniai požymiai

• Natris  ~120 mmol/l: galvos skausmao, orientacijos sutrikimai, sujaudinimas, dirglumas
• Natris ~110 mmol/l: atksija, haliucinacijos, traukuliai, koma, fiksuotas vieno vyzdžio išsiplėtimas, dekortikacija ir decerebracija

Širdies ir kraujagyslių požymiai – hipertenzija, ŠN, padidejęs CVS ir spaudimas Jungo venoje, S3 dūžis, edema, bradikardija

Respiraciniai požymiai – hipoventiliacija, kvėpagimo sustojimas dėl komos

Virškinamojo trakto požymiai – anoreksija, pykinimas, vėmimas

Hiponatremijos diagnostikos principai

Dažniausiai atliekami tyrimai

  • Šlapimo tyrimas ir elektrolitai – Būdingas ↓ Na+.↑ šlapalas ir kreatininas (inkstų nepakankamumas ) ,↑ K+ (Addisono ligos metu ).
    Kraujo serumo ir šlapimo osmoliariškumas –  Būdingas esant labai koncentruotam šlapimui
    (>100 mOsm/kg) ir serumo hipoosmoliariškumui (<270 mOsm/kg) -SIADH
    Natrio kiekis šlapime ir serume – Būdingas esant didelei natrio koncentracijai serume (>20 mmol/L)- SIADH
  • Klaidingai maži natrio kiekia gali būti nustatomi kai yra baltymų ir lipidų padidėjimas bei sunki hiperglikemija

Pastaba: Plazmos osmosinis slėgis – tai osmosiškai aktyvių dalelių (Na+, gliukozė, šlapalas) visuma.
Klinikinės laboratorijos gali tiesiogiai išmatuoti osmosinį plazmos slėgį,  tačiau jis  gali būti ir apskaičiuojamas pagal formulę

 Posm (mOsm/kg) = 2x[Na+(mmol/l)]+[Gliukozė (mmol/l)]+[Urea mmol/l)] 

Apskaičiuota vertė dažnai atitinka išmatuotajai vertei, išskyrus plazmoje  esant susikaupusiems osmosiškai aktyviems alkoholiams.

Hiponatremijos gydymo principai
Hipervoleminės hiponatremijos  gydymas

1. Skysčių ribojimas

  • Sergantiems ŠN ir esant hiponatremijai rekomenduojama riboti skysčių vartojimą, tačiau tai ligoniui sukelia nepatogumą bei troškulio pojūtį.
  • Todėl dažnai ligoniai nesilaiko šių apribojimų ir toliau vartoja neribotą skysčių kiekį.

2.Hipertoniniai druskų tirpalai

  • Dažnai hiponatremijai koreguoti skiriami intraveniniai  hipertoniniai druskų tirpalai.
  • Tačiau pacientams sergantiems ŠN šių tirpalų vartojimas  gali padidinti plaučių veninę stazę ir sąlygoti plaučių edemą
  • Hipertoninis tirpalas turėtų būti skiriamas tik sunkios simptominės hiponatremijos metu.
  • Na+ koncentracijos korekcija ne < 12 mmol/parą arba < 0,5 mmol/val., nes per greitai koreguojant galima aksonų osmosinė demielinizacija.
  • Reikiamo hipertoninio tirpalo tūris priklauso nuo:
  • —–nustatytos Na+ koncentracijos;
    —–reikiamos Na+ koncentracijos;
    —–paciento kūno svorio.

3. Diuretikai

  • Hipervolemijos gydymui svarbus diuretikų skyrimas.
  • Tačiau svarbu prisiminti, kad gydymas diuretikais  gali pasunkinti hiponatremiją.
  • Kilpiniai diuretikai didina natrio ir vandens išskyrimą,  tai gali sunkinti hiponatremiją.
  • Aldosterono antagonistai sukelia ne tik hiperkalemiją, bet ir hiponatremiją!!

4. Vazopresino antagonistai

  • Vienas pagrindinių hiponatremijos sergant ŠN patogenezės veiksnių yra ADH sekrecijos padidėjimas.
  • Todėl didelis dėmesys tenka medikamentų grupei – vazopresino antagonistams.
  • Vazopresino antagonistai (vaptanai) – tai nauja vaistų grupė, veikianti per ADH receptorius ir juos užslopinanti.
  • Skiriami šie vaptanai
  • —-neselektyvieji (Konivaptanas)
  • —–selektyvieji (Tolvaptanas, Lixivaptanas, Satavaptanas).
  • 2007 m. JAV Konivaptanas patvirtintas hipervoleminės hiponatremijos dėl lėtinio ŠN gydymui.
  • Konivaptanas slopindamas V1A ir V2 receptorius yra veiksmingas ŠN gydyme, nes mažina periferinį kraujagyslių rezistentiškumą ir slopina nepageidaujamą miokardo remodeliaciją.
  • Maksimali aquarezė stebima jau po 2 val. nuo vaisto skyrimo ir reikšmingai stipresnė nei furozemido.