Žyma: Hiponatremijos diagnostika

Normalus natrio kiekis kraujuje yra  135–145 mmol/l.

Hiponatremija yra vadinama tokia būklė, kai Na+ koncentracija kraujo serume yra <135 (136)  mmol/l.

•  Lengvo laipsnio hiponatremija  yra tada kai  Na+  kraujyje yra 125- 134  mmol/l.
•  Vidutinio laipsnio hiponatremija  yra tada kai Na+ kraujyje yra 120–124 mmol/l.
•  Sunkaus laipsnio hiponatremija  yra tuomet, kai kai  Na+ koncentracija < 120 (121)  mmol/l.

Pagal etiologija hiponatremija yra skirstoma

1. Hipoosmosinė hiponatremija:

a) Hipovoleminė  hiponatremija – tai Na+ ir vandens netekimas per inkstus ar per virškinimo traktą.

• Renalinės priežastys  (Na  šlapime  >20 mmol/l) – dažniausia priežastis diuretikai, , DKA, Adisono liga, nefropatijos, diuretinė ūmaus inkstų nepakankamumo fazė
• Ekstrarenalinės priežastys (Natris šlapime <20 mmol/l):  dažniausios priežastys- viduriavimaas, vėmimas, fistulės, drenai, nudegimai, žarnų obstrukcija, pankreatitas

b) Normovoleminė  hiponatremija – tai būklė atsirandanti dėl ↑ antidiuretinio hormono (ADH) netinkamos sekrecijos, kai didėja vandens  sulaikymas, o Na+ atsargos yra pakankamos.  (angl. SIADH – syndrome of inappropriate ADH secretion).Euvoleminės hiponatremijos metu bendras vandens kiekis nėra labai padidėjęs, edemos nežymios, Na šlapime   >20 mmol/, šlapimo osmoliariškumas >100 mosmol/kg, serums osmoliariškumas <270 mosmol/kg). Dažniausiai būna dėl bendrų priežasčių- po chirurginių operacijų, ŽIV užsikrėtusiems. Taip pat gali būti esat endokrininiams susirgimams – trūksta gliukokortikoidų, hipotireozė ar SIADH

2. Hipervoleminė hiponatremija  – tai Na+ ir vandens susikaupimas, kai vandens kiekis viršija susikaupusio Na kiekį (“praskiedimo hiponatremija”).  (Natris šlapime >20 mmol/l; neretai kartu vandens kaupiama daugiau nei natrio, gali būti stebimos edemos).

Hipovoleminės hiponatremijos priežastys

Natrio netekimas per virškinamąjį traktą

• —-Vėmimas
• —–Viduriavimas
• —–Fistulės
• —–Mažosios žarnos obstrukcija
• —–Paralyžinis žarnų nepraeinamumas

Padidėjęs prakaitavimas

Natrio netekimas per inkstus

• —-Vartojami diuretikai
• —–Osmotinė diurezė (hiperglikemija)
• —–Inkstų nepakankamumas

Natrio netenkama kitais būdais

• Pankreatitas
• Nudegimai
• Ascitas
• Traiškytiniai sužeidimai, traumos
• Peritonitas

Euvoleminės hiponatremijos priežastys

CNS ligos

• —-Traumos
• —-Navikai
• —-Infekcijos

Endokrininės priežastys

• —-Sunki hipotireozė
• —–Kasos adenoma

Perkrovimas vandeniu

• —–Perdozuoti intraveniniai skysčiai
• —–Pernelyg daug geriama vandens
• ——SIADH
• —–TURP (transuretrinės prostatos rezekcijos) sindromas

Plaučių susirgimai

• —–Plaučių uždegimai
• —–Plaučių vėžys

Vartojami vaistai

• —–Karbamazepinas

Hipervoleminės hiponatremijos priežastys

• Lėtinis ŠN (Na šlapime <20 mmol/l)
• Nefrotinis sindromas, sunkus inkstų nepakankamumas
• Ūminis ir lėtinis  inkstų nepakankamumas
• Kepenų cirozė su ascitu
• Jatrogeninės kilmės:  TUR sindromas, pernelyg daug skiriama skysčių
• Respiracinės kilmės – pneumonija, tuberkuliozė, plaučių abscesas, cistinė fibrozė, vaskulitas
• Neurologinės kilmės- trauma, insultas, SAH, piktybiniai susirgimai, vaskulitai, infekcijos
• Vartojami vaistai – opiatai, haloperidolis, amitriptilinas, vazopresinas, karbamazepinas, oksitocinas, chlorpropamidas, tiazidai, narkotikai (ecstasy)
•  Endokrininės kilmės – sunki miksedema, psichogeninė polidipsija
• Piktybimiai susirgimai – plaučių, kasos, limfomos, prostatos

Hiponatremijos klinika

Hiponatremijos klinika priklauso nuo:

• hiponatremijos laipsnio;
• hiponatreminės būklės išsivystymo greičio;
• trukmės;
• paciento amžiaus

Ūminė hiponatremija (< 48 val.) – simptomai yra  išreikšti dėl  nepakankamų smegenų ląstelių adaptacinių mechanizmų ir  jų sąlygotos smegenų edemos.

Lėtinė hiponatremija (> 48 val.): gali būti

• besimptominė (smegenų ląstelės sumažėjusį Na+ kiekį ekstraląsteliniame tarpe kompensuoja  išskirdamos organines ir neorganines medžiagas)
• simptominė

Klinikos sunkumas priklausomai nuo hiponatremijos laipsnio

Na+ koncentracija serume-  125–134 mmol/l:

• —-simptomų nėra;
• —-nuovargis.

Na+ koncentracija serume –  121–124 mmol/l:

• —–pykinimas;
• —–vėmimas;
• —–anoreksija;
• —–nerimas;
• —–elgesio sutrikimai.

Na+ koncentracija serume < 121 mmol/l:

• —-traukuliai;
• —-sąmonės sutrikimas
• —–refleksų išnykimas
• —-traukulia, stuporas, koma.

Bendrieji hiponatremijos požymiai – odos turgoro pokyčiai, bendras silpnumas, inkontinencija

Neurologiniai požymiai

• Natris  ~120 mmol/l: galvos skausmao, orientacijos sutrikimai, sujaudinimas, dirglumas
• Natris ~110 mmol/l: atksija, haliucinacijos, traukuliai, koma, fiksuotas vieno vyzdžio išsiplėtimas, dekortikacija ir decerebracija

Širdies ir kraujagyslių požymiai – hipertenzija, ŠN, padidejęs CVS ir spaudimas Jungo venoje, S3 dūžis, edema, bradikardija

Respiraciniai požymiai – hipoventiliacija, kvėpagimo sustojimas dėl komos

Virškinamojo trakto požymiai – anoreksija, pykinimas, vėmimas

Hiponatremijos diagnostikos principai

Dažniausiai atliekami tyrimai

• Šlapimo tyrimas ir elektrolitai – Būdingas ↓ Na+.↑ šlapalas ir kreatininas (inkstų nepakankamumas ) ,↑ K+ (Addisono ligos metu ).
  Kraujo serumo ir šlapimo osmoliariškumas –  Būdingas esant labai koncentruotam šlapimui
  (>100 mOsm/kg) ir serumo hipoosmoliariškumui (<270 mOsm/kg) -SIADH
  Natrio kiekis šlapime ir serume – Būdingas esant didelei natrio koncentracijai serume (>20 mmol/L)- SIADH
• Klaidingai maži natrio kiekia gali būti nustatomi kai yra baltymų ir lipidų padidėjimas bei sunki hiperglikemija

Pastaba: Plazmos osmosinis slėgis – tai osmosiškai aktyvių dalelių (Na+, gliukozė, šlapalas) visuma.
Klinikinės laboratorijos gali tiesiogiai išmatuoti osmosinį plazmos slėgį,  tačiau jis  gali būti ir apskaičiuojamas pagal formulę

 Posm (mOsm/kg) = 2x[Na+(mmol/l)]+[Gliukozė (mmol/l)]+[Urea mmol/l)] 

Apskaičiuota vertė dažnai atitinka išmatuotajai vertei, išskyrus plazmoje  esant susikaupusiems osmosiškai aktyviems alkoholiams.

Hiponatremijos gydymo principai Hipervoleminės hiponatremijos  gydymas

1. Skysčių ribojimas

• Sergantiems ŠN ir esant hiponatremijai rekomenduojama riboti skysčių vartojimą, tačiau tai ligoniui sukelia nepatogumą bei troškulio pojūtį.
• Todėl dažnai ligoniai nesilaiko šių apribojimų ir toliau vartoja neribotą skysčių kiekį.

2.Hipertoniniai druskų tirpalai

• Dažnai hiponatremijai koreguoti skiriami intraveniniai  hipertoniniai druskų tirpalai.
• Tačiau pacientams sergantiems ŠN šių tirpalų vartojimas  gali padidinti plaučių veninę stazę ir sąlygoti plaučių edemą
• Hipertoninis tirpalas turėtų būti skiriamas tik sunkios simptominės hiponatremijos metu.
• Na+ koncentracijos korekcija ne < 12 mmol/parą arba < 0,5 mmol/val., nes per greitai koreguojant galima aksonų osmosinė demielinizacija.
• Reikiamo hipertoninio tirpalo tūris priklauso nuo:
• —–nustatytos Na+ koncentracijos;
  —–reikiamos Na+ koncentracijos;
  —–paciento kūno svorio.

3. Diuretikai

• Hipervolemijos gydymui svarbus diuretikų skyrimas.
• Tačiau svarbu prisiminti, kad gydymas diuretikais  gali pasunkinti hiponatremiją.
• Kilpiniai diuretikai didina natrio ir vandens išskyrimą,  tai gali sunkinti hiponatremiją.
• Aldosterono antagonistai sukelia ne tik hiperkalemiją, bet ir hiponatremiją!!

4. Vazopresino antagonistai

• Vienas pagrindinių hiponatremijos sergant ŠN patogenezės veiksnių yra ADH sekrecijos padidėjimas.
• Todėl didelis dėmesys tenka medikamentų grupei – vazopresino antagonistams.
• Vazopresino antagonistai (vaptanai) – tai nauja vaistų grupė, veikianti per ADH receptorius ir juos užslopinanti.
• Skiriami šie vaptanai
• —-neselektyvieji (Konivaptanas)
• —–selektyvieji (Tolvaptanas, Lixivaptanas, Satavaptanas).
• 2007 m. JAV Konivaptanas patvirtintas hipervoleminės hiponatremijos dėl lėtinio ŠN gydymui.
• Konivaptanas slopindamas V1A ir V2 receptorius yra veiksmingas ŠN gydyme, nes mažina periferinį kraujagyslių rezistentiškumą ir slopina nepageidaujamą miokardo remodeliaciją.
• Maksimali aquarezė stebima jau po 2 val. nuo vaisto skyrimo ir reikšmingai stipresnė nei furozemido.