Žyma: Krūtinės anginos diagnostikos principai

Ūmūs išeminio pobūdžio širdies skausmai yra vadinami krūtinės angina (angina pectoris).

Krūtinės anginą sukelia fizinis krūvis (dažniausiai ėjimas).  Skausmas priverčia žmogų sustoti – sustojus greitai ir visiškai išnyksta.
Lokalizacija: Skaumas kyla  už krūtinkaulio viršūnės dalies.
Iradiacija – krūtinės skausmo iradiacija yra tipiška:  jis plinta vidiniu rankos paviršiumi, dažniau kairės. Galima iradiacija ir į abi rankas, apatinį žandikaulį.
Trukmė – angininio skausmo trukmė trumpa, apie 5 min.
Skausminį priepuolį lydintys reiškiniai – Skausminio priepuolio pabaigoje galimi kai kurie pašaliniai reiškiniai, pvz., riaugėjimas, kurio nereikėtų sieti su skrandžio patologija.
Skausmo pobūdis– pacientai skausmą apibūdina kaip spaudžiantį, griaužiantį, deginantį. Šio skausmo intensyvumas nesikeičia giliai kvėpuojant, keičiant kūno padėtį. Jis nesikeičia taip pat ir nuo kosulio, ar krūtinės ląstos imobilizacijos.
Kiti požymiai-  Šio skausmo nelydi kiti požymiai: bendras silpnumas, sąmonės praradinas, širdies plakimas, dusulys.
Palengvinantys faktoriai – Skausmą nuramina nitroglicerinas – tai labai svarbus angininio skausmo diagnozinis kriterijus.
Skatinantys faktoriai–  Stenokardinį skausmą skatinantys faktoriai yra:
greitas ėjimas
ėjimas prieš vėją
ėjimas į kalną
ėjimas šaltu oru
ėjimas tuoj pavalgius.

a) Deguonies transporto sutrikimas širdies raumens audinyje, dėl

Vainikinių širdies arterijų ligos ( aterosklerozės)
Vainikinių širdies arterijų spazmų
Įgimtų vainikinių širdies arterijų susirgimų
Sunkios anemijos

b) padidėjęs deguonies poreikis širdies raumens audinyje, dėl

Kairiojo skilvelio hipertrofijos
Arterinės hipertenzijos
Aortos vožtuvo susirgimų
Hipertrofinės kardiomiopatijos
Tachiaritmijų

Dažniausios išeminių širdies skausmų priežastys yra šios

Vainikinių širdies arterijų susirgimai
Aortos stenozė
Hipertrofinė kardiomiopatija

Krūtinės anginos tipai
– Stabili krūtinės angina
–Nestabili krūtinės angina
– Variantinė ( Princmetalo) krūtinės angina- Prinzmetal’s angina
– Naktinė ( decubitus) krūtinės angina

1. 40 metų rūkantis vyras. Vartoja antihipertenzinius vaistus. Atvyko skųsdamasis krūtinės skausmais, atsirandančiais vaikštant. Skausmas plinta į kairįjį petį. Palengvėja sustojus. Apie ką jūs pagalvosite?

• Nestabili krūtinės angina
• Stabili krūtinės angina
• Princmetalo krūtinės angina
• Stabiliai krūtinės anginai yra būdingi spaudžiančio, gniaužiančio pobūdžio skausmai už krūtinkaulio, plintantys į žandikaulį, petį ar kaklą, ranką. Skausmas palengvėja ramybėje arba išgėrus nitroglicerino.

Ramybės krūtinės angina dar yra vadinama spontanine krūtinės angina. Dažniausiai ji  išryškėja sergantiems krūtinės angina, kuriems vis mažesnis ir mažesnis krūvis sukelia krūtinės skausmą. Tam tikru aspektu ramybės krūtinės angina yra tos pačios ligos, kuri jau sukėlė krūvio krūtinės anginą tolimesnio progresavimo stadija.
Tačiau, koronarografijos duomenys rodo, kad ramybės krūtinės anginą neretai sukelia vainikinių arterijų spazmas. Šis spazminis skausmas kartojasi gana reguliariai, kartais net tą pačią valandą, dažniaujis atsiranda  naktį negu dieną. Kartais skausmo trukmė gana ilga.

Stabiliai krūtinės anginai yra būdingi spaudžiančio, gniaužiančio pobūdžio skausmai už krūtinkaulio, plintantys į žandikaulį, petį ar kaklą, ranką. Skausmas palengvėja ramybėje arba išgėrus nitroglicerino.

Stabilią krūtinės anginą provokuojantys faktoriai yra šie

• Fizinis krūvis
• Emocinis susijaudinimas
• Šaltas oras
• Fizinis krūvis po valgio arba gausus, sunkus maistas
• Anemija
• Tireotoksikozė

Krūtinės anginą ( stenokardiją) palengvinantys faktoriai yra

• Ramybė
• Glicerilo trinitratas
• Apšilimas prieš fizinį krūvį

Vainikinių širdies arterijų ligos klinikinės išraiškos požymiai yra šie

Stabili krūtinės angina
Nestabili krūtinės angina
Miokardo infartas
Širdies nepakankamumas
Aritmijos
Staigi mirtis

Dažniausia stenokardijos priežastis yra vainikinių širdies arterijų aterosklerozė.

Stabili krūtinės angina vystosi dėl fiksuotos ateromatozinės vienos ar daugiau širdies vainikinės arterijos stenozės. Tai yra ji vystosi dėl padidėjusio deguonies pareikalavimo.

Stenokardija atsiradusi esant normalioms vainikinėms širdies arterijoms yra vadinama

•  Prinzmetalo angina (variantinė angina)
• Širdies sindromas X

Prinzmetalo tipo krūtinės angina –yra  ramybės krūtinės angina su tik jai būdingas EKG pakitimais priepuolio metu. Šio tipo krūtinės anginos priepuolis dažnai yra lydimas širdies plakimo, ar net sąmonės pritemimo ar jos praradimo, atsirandančio dėl skilvelinio ritmo sutrikimo. Ramybės krūtinės angina labai jautri nitroglicerinui.

Prinzmetalo arba variantinė angina yra tokia stenokardijos forma, kuriai būdingi cikliškai atsirandantys krūtinės skausmai atsiradę dėl vazospazmo. Skausmas gali būti lydimas tranzitorinio ST segmento pakilimo.

Princmetalo anginos gydymui yra skiriami kalcio kanalėlių blokatoriai ir nitratai.

Sergantiesiems Princmetalo angina negalima skirti beta blokatorių.

Širdies sindromui X yra būdingas šių klinikinių požymių derinys – tipiniai krūtinės anginos požymiai, objektyvūs miokardo išemijos požymiai stres testo metu ir angiografinio tyrimo metu nenustatoma kraujo tėkmę trikdančių vainikinių arterijų stenozių

Širdies sindromas X dažniausiai yra gydomas krūtinės anginą gydančiais preparatais, dažniausiai beta blokatoriais.

1.Pagrindiniai vainikinių širdies arterijų ligos rizikos faktoriai

Rūkymas
Arterinė hipertenzija
Cukrinis diabetas
Padidėjęs cholesterolio kiekis
Nejudrus gyvenimo būdas

2.Kiti rizikos faktoriai

Nutukimas
Homocistinemija
Piktnaudžiavimas alkoholiniais gėrimais

3.Fiksuoti rizikos faktoriai

Amžius
Vyriška lytis
Šeiminė anamnezė

1.EKG tyrimas
Ramybės metu EKG dažniausia yra normali,net tuomet kai vainikinių arterijų liga yra jau toli pažengusi. Įtikinamiausias miokardo išemijos požymis yra ST stegmento deopresija su / arba be T dantelio inversija.

2.EKG krūvio metu

Krūvio tolerancijos tyrimas  (ETT) įprastai yra atliekamas ant bėgimo takelio sekant EKG, AKS ir bendrą paciento būklę.

Išemijos požymis yra ST segmento nusileidimas  ≥ 1 mm
į viršų kylantis ST segmento nusileidimas yra mažiau specifinis išemijos požymis ir gali būti stebimas normalaus tyrimo metu.

3.Kiti krūvio mėginiai

Miokardo perfuzijos tyrimas
Stresinė echokardiografija

4. Vainikinių širdies arterijų angiografinis tyrimas
Parodo kuri vainikinė širdies arterija yra pažeista ir jos pažeidimo lapsinį.

5. Kiti tyrimai

Cukraus kiekis
Lipidai

1.Bendrosios priemonės

a)Gyvenimo būdo pokyčiai

Mesti rūkyti
Mažinti kūno svorį, siekiant idealaus
Reguliariai mankštintis ( mankštintis galima tiek, iki kada pajuntami nemalonūs pojūčiai krūtinės ląstoje, bet ne daugiau. Laikomasi nuomonės, kad toks fizinis krūvis gali skatinti kolateralinės kraujotakos išsivystymą.)
Vengti staigaus fizinio krūvio ir didelio fizinio krūvio, taip pat vengti mankštintis pavalgius arba šaltame ore.
Prieš mankštinantis siūloma vartoti nitratus po liežuviu

b)Rizikos faktorių kontrolė ir mažinimas – rūkymo, arterinės hipertenzijos ir hiperlipidemijos kontrolė

2.Medikamentinis gydymas

1. Gydymas antiagregantais

Mažos aspirino dozės (75 mg)
arba Klopidrogelis (Clopidogrel75 mg ) jeigu aspirinas sukelia rėmenį ar kitus pašalinius reiškinius

2. Antiangininiai preparatai

Išeminių širdies skausmų gydymui yra naudojamos 5 vaistų grupės

a. Nitratai- izosorbido dinitratas
b. Beta blokatoriai – pvz. prailginto veikimo metoprololis ( 50–200 mg) arba bisoprololis( 5–15 mg)
c. Kalcio kanalėlių antagonistai- verapamilis ir diltiazemas
d. Kalio kanalėlių aktyvatoriai – nikorandilis
e.  If kanalėlių antagonistai

3. Invazinis gydymas

Perkutaninė koronarinė intervencija (PKI).
Koronarinių arterijų šuntavimas (CABG).

Dažniausiai pasitaikantis pašalinis nitratų vartojimo poveikis yra galvos skausmai.
Galima skirti prailginto veikimo nitratus. Kartais taip pat paracetamolį – galvos skausmams malšinti.

Kontraindikacijos beta blokatorių skyrimui yra šios

• Bronchinė astma
• LOPL
• Toli pažengęs širdies blokas
• Pereiferinės kraujotakos sutrikimai
• NYHA  III ir IV klasės širdies nepakankamumas

Tai širdies nepakankamumo klasifikacija, apibūdinanti širdies nepakankamumo laipsnį pagal simptomų išraišką.

Remiantis NYHA, ŠN pagal savo sunkumą skirstomas į keturias funkcines klases:

I – kompensuota eiga. Įprasta fizinė veikla nesukelia nuovargio, dusulio ar širdies permušimų, tačiau ligonis jau turi širdies pažeidimą( yra asimptomatinė kairiojo širdies skilvelio disfunkcija)
II – Nedidelis fizinio krūvio apribojimas.ŠN požymiai atsiranda sunkaus fizinio krūvio metu. Pacientai jaučiasi gerai ramybės metu. Įprastas fizinis aktyvumas sukelia nuovargį, širdies permušimus, dusulį ar stenokardiją. Simptomatiškai tai yra,, švelnus širdies nepakankamumas“.
III – Žymus fizinio krūvio apribojimas. Nedidelis fiaziis aktyvumas sukelia simptomatiką. Klinika atsiranda įprasto fizinio krūvio metu, tačiau būklė dar gera ramybėje. Tai ,, vidutinio sunkumo“ širdies nepakankamumas.
IV – ŠN požymiai pasireiškia ramybės būklėje, o kartais išlieka nuolat. Simptomatika atsiranda bet kokio fizinio aktyvumo metu.

Dažniausiai pasireiškiantys šalutiniai kalcio kanalėlių blokatorių poveikio reiškiniai yra šie

Vidurių užkietėjimas
Edemos ( skysčių susilaikymas)
Kalcio kanalėlių blokatoriai mažina miokardo kontraktiliškumą ir gali pabloginti arba paskatinti širdies nepakankamumo vystymąsi.

Beveik 50% pacientų naudojančių kalcio kanalėlio blokatorius išsivysto edemos. Jos dažniau vystosi vartojant dihidropiridiną ir nondihidropiridiną.

Tai vainikinių širdies arterijų aterosklerozė, kai yra pažeidžiama  Kairė priekinė nusileidžiančioji arterija ( LAD – angl.), Gaubiančioji kairiosios koronarinės arterijos šaka ( CX- angl.) ir  dešinioji koronarinė arterija.

Miokardo infarktą be ST pakilimo ir nestabilią kūtinės anginą pasiūlyta vadinti vienu terminu – ūmiu koronariniu sindromu be ST pakilimo (angl. non-STEMI-ACS)

Terminas ūminis koronarinis sindromas (ŪKS) apibūdina tris skirtingas ūmios išeminės širdies ligos pasireiškimo išraiškas:

• miokardo infarktą su ST pakilimu (STEMI),
• miokardo infarktą be ST pakilimo (NSTEMI)
• nestabilią krūtinės anginą (NKA).

Miokardo infarktas be ST pakilimo ir NKA apibūdinami bendru terminu ŪKS be ST pakilimo.
Bendra ŪKS fiziologija yra aterosklerotinės plokštelės plyšimas.

Nestabilia krūtinės angina yra laikoma naujai atsiradusi ir staiga blogėjanti stabilios krūtinės anginos eiga (crescendo angina), angina atsiradusi minimalaus fizinio aktyvumo ar ramybės sąlygomis, kai nėra nustatyta miokardo pakenkimo požymių.

Yra išskiriami šie nestabilios krūtinės anginos tipai:

•  naujai atsiradusi – per pastaruosius kelis mėnesius pirmą kartą nedidelio fizinio krūvio metu (pvz., užlipus į 1 aukštą) atsiradęs krūtinės skausmas
• ramybės – krūtinės skausmas atsirado pastarąją savaitę ir užtruko > 20 min.
• progresuojanti – per pastaruosius du mėnesius krūtinės skausmai tapo ilgesni, stipresni, dažniau pasikartojantys

Nestabilios krūtinės anginos paplitimas Europoje yra maždaug 3 atvejai 1000 gyventojų per metus. Ši liga siejama su padidėjusia miokardo infarkto ir mirties rizika.

Ligos pagrindas yra vainikinės širdies arterijos dinaminė obstrukcija išsivysčiusi dėl arterinės plokštelės plyšimo arba arterijos erozijos ir po jos sekančios trombozės.

• Esant nestabiliai krūtinės anginai pacientas turi būti hospitalizuojamas
• Skiriamas griežtas lovos režimas
• Pradinis gydymas – aspirinas 300 mg, po to 75 mg kasdien
• Klopidrogelis – 300 mg, po to 75 mg kasdien
• Beta blokatorius
  —Atenololis -50-100 mg kasdien
  —Metoprololis—50–100 mg  kas 12 valandų
• Mažos molekulinės masės heparinas (enoksaparinas -1mg/kg kas 12 valandų ).
• Jeigu skausmas išlieka
  —Intraveniškai skiriami nitratai
• Jeigu pagerėjimo nėra, taikomas invazinis gydymas
  —Perkutaninė koronarinė intervencija (PKI).
  —Koronarinių arterijų šuntavimas (CABG).

Miokardo infarktą (MI) sukelia vainikinės arterijos okliuzija ir atitinkamos širdies raumens dalies nekrozė.

Tipiškais atvejais miokardo infarktas pasireiškia labai būdingais požymiais:

Skausmo pobūdis– širdies skausmas prasideda ramybėje, neretai naktį. Pusei ligonių MI išsivysto prieš tai nesirgus krūtinės angina – tai yra IŠL debiutas.

Skausmo ypatumai: Krūtinės skausmas MI metu primena stenokardinį, bet turi ir savitą charakterį:

• yra labai stiprus, sukeliantis didelį nerimo jausmą, mirties baimę
• yra būdinga iradiacija į apatinį žandikaulį, abi rankas
• nepalengvėja – nitroglicerinas skausmo nesumažina
• trukmė – skausmo trukmė ilga (kelios valandos, jeigu nesuteikiama kvalifikuota pagalba)
• Lydintys reiškiniai – dažnai skausmą lydi dusulys, didelis bendras silpnumas, šaltas prakaitas; kartais – pykinimas ir vėmimas (n. vagus reakcija)

MI diagnozė yra patvirtinama užrašius EKG ir ištyrus plazmos fermentų aktyvumą.