Šlapimo pūslės vėžys

Šlapimo pūslės vėžys

Šlapimo pūslės vėžys užima 4 vietą moterų tarpe. Moterų ir vyrų sergamumo šiuo vėžiu santykis yra 2:1. Šios formos vėžiu dažniau serga 50–70 metų amžiaus žmonės. Maždaug du trečdaliai šiuo vėžiu suserga peržengę 70 metų ribą. Jaunesni nei 40 metų asmenys šlapimo pūslės vėžiu serga retai. Kai kurios galimos priežastys jau žinomos dabar, ateityje bus žinoma daugiau, nes mokslininkai nuolat atlieka tyrimus.

Šiai dienai yra laikoma, jog rūkymas yra vienas iš svarbiausių šio vėžio išsivystymo rizikos faktorių. Kuo tabako rūkymo stažas didesnis ir kuo cigarečių per dieną surūkoma daugiau, tuo šlapimo pūslės vėžio rizika didesnė. Šiai dienai manoma, jog rūkymas didina riziką susirgti šios formos vėžiui 2-6 kartus.

Vėžio išsivystymui taip pat turi ir kenksmingos aplinkos sąlygos, kai aplinka yra užteršta cheminėmis medžiagomis, ypač aromatiniais aminais, taip pat ir darbas dažų, gumos, dujų, plastmasės ir kitokioje pramonėje. Laikoma, jog rizika atsirasti šiam vėžiui išlieka 20-30 metų nutraukus darbą pavojingose sąlygose.

Šios vėžio formos rizika  didesnė vartojantiems dirbtinius saldiklius, –  kaip sacharinas, natrio ciklamatas ir kuriuos vaistus, – fenacetiną ar ciklofosfamidą.

Rizika susirgti šlapimo pūslės vėžiu yra didesnė esant šioms sąlygoms

Dirbantiesiems su anilino dažais ir gumos pramonėje
Dirbantiesiems dujų ir metalo liejimo pramonėje
Dirbatiesiems laboratorijose ir prižiūrintiems graužikus
Santechnikams ir kanalizacijos darbuotojams (prižiūrintiems nuotėkas)
Tekstilės dažyklose
Žiebtuvėlių gamintojams
Rizika didėja esant lėtiniam šlapimo pūslės dirginimui- infekcijoms, akmenligei, ilgą laiką įvedus kateterį ar sergant šistozomiazę ( siejama su žvynelinių ląstelių šlapimo pūslės vėžiu).
Buvęs dubens srities spindulinis gydymas ( pvz. moterų lytinės organų augliai).

Paveldimumas ir genetiniai tyrimai

Šiai dienai nėra duomenų, jog yra paveldimas polinkis sirgti šia liga. Tačiau šlapimo pūslės vėžiui yra būdinga tai, kad jo ląstelėse yra prarasta 9 chromosoma. Šiam vėžiui taip pat būdinga ir p53 geno mutacija, kuri yra aptinkama toli pažengusiose auglio vystymosi stadijose ir siejama su bloga gydymo prognoze.

Šlapimo pūslės anatomija ir  jos funkcijos

Šlapimo pūslė yra  tuščiaviduris  organas su raumeninėmis sienelėmis. Pagrindinė jos funkcija yra  kaupti šlapimą. Šlapimas yra  sudarytas iš vandens ir jame ištirpusių nereikalingų organizmui medžiagų. Jį gamina  inkstai. Iš inkstų į šlapimo pūslę šlapimas atiteka dviem šlapimtakiais. Iš vidaus šlapimo pūslė yra išklota gleivinės sluoksniu. Šlapimo pūslės gleivinės epitelio ląstelės  yra vadinamos pereinamosiomis arba urotelinėmis, o  pati  šlapimo pūslės gleivinė  neretai yra vadinama uroteliu.

Šlapimo pūslė yra apatinėje pilvo dalyje (mažajame dubenyje).Vyrų šlapimo pūslės padėtis yra tarp gaktikaulio ir tiesiosios žarnos, moterų šlapimo pūslė yra  tarp gaktikaulio ir gimdos.

Kai pūslėje susikaupia apie 200-250 ml šlapimo, kyla noras šlapintis. Iš šlapimo pūslės šlapimas pašalinamas per šlaplę (šlaplė kitaip vadinama šlapimkanaliu arba uretra). Moterų šlaplė yra trumpa, 2,5–4 cm ilgio, atsiveria išorinių lyties organų srityje. Vyrų šlaplė yra  ilgesnė, 15–20 cm ilgio, atsiveria varpos galvutėje.

Šlapimo pūslės vėžio tipai

Šlapimo pūslės vėžys vystosi iš gleivinės epitelinių ląstelių. Dažniausiai pasitaikantis,  net 90–95% yra gleivinės pereinamųjų (urotelinių) ląstelių vėžys. Kiek rečiau pasitaiko dėl lėtinio dirginimo išsivystantis plokščialąstelinis (3–7%) ir liaukinis (adenokarcinoma <3%) vėžys, kuris formuojasi iš uracho vamzdemlio liekanų.

Kai šlapimo pūslės vėžys yra pažeidęs tik gleivinę, jis vadinamas paviršiniu (ankstyvu) arba neinvaziniu šlapimo pūslės vėžiu. Jei vėžys įsiskverbęs į raumeninį pūslės sienelės sluoksnį, jis vadinamas invaziniu šlapimo pūslės vėžiu. Kartais išoriškai šlapimo pūslės vėžys primena kalafiorą ar grybą, trumpa kojyte prikibusį prie gleivinės. Jis vadinamas papiliariniu vėžiu. Esant šlapimo pūslės ląstelių metaplazijai gali išsivystyti karcinosarkoma arba neuroendokrininė kacinoma.

Dažniausiai šlapimo pūslės vėžys išsivysto šlapimo pūslės paviršiniame epitelyje, tačiau net 25% auglių diagnozės nustatymo metu jau būna pasiekę ir raumeninį organo sluoksnį.

Naviko diferenciacijos laipsnis

Kuo naviko ląstelės yra labiau nepanašios į sveiko audinio ląsteles, tuo jų diferenciacijos laipsnis yra didesnis. Tokie augliai auga greičiau ir ligos eiga yra agresyvesnė. Mažas diferenciacijos laipsnis yra žymimas simboliu G1-2, didelis – G 3-4.

Šlapimo pūslės vėžio stadijos

Šlapimo pūslės vėžio stadijos busako kiek giliai auglys yra įsiskverbęs į šlapimo pūslės sienelę ir gretimus organus. Šis rodiklis nusako  ar  yra auglio metastazių,  Nustatyti vėžio stadiją labai svarbu, nes nuo jos priklauso, koks bus gydymas.

Ligos išplitimą apibūdina TNM simbolių sistema.

T– reiškia naviko apimtį
N – sritinius limfmazgius
M – vėžio metastazes tolimuose nuo pirminio naviko organuose

T reikšmės

CIS (carcinoma in situ) – kurioje nors vietoje yra rastos pakitusios šlapimo pūslės gleivinės epitelio (urotelio) ląstelės, pakitimai neišplitę už gleivinės epitelio ribų. Tokie pakitimai yra vadinami ,,plokščiuoju naviku“.
T0 – nustatyti pakitimai yra šlapimo pūslės gleivinės epitelyje, procesas neperžengęs epitelio ribų, navikinio proceso paliestoje vietoje epitelis yra papilinės struktūros. Tokie šlapimo pūslės navikai  dar yra vadinami papiline karcinoma.
T1 – nustatyti pakitimai iš gleivinės epitelio yra įsiskverbę į jungiamojo audinio, esančio po epiteliu, sluoksnį, bet dar neįsiskverbę į raumeninį šlapimo pūslės sienelės sluoksnį.
T2 – navikas yra  įsiskverbęs į raumeninį šlapimo pūslės sienelės sluoksnį.
T3 – navikas yra pažeidęs visus šlapimo pūslės sienelės sluoksnius ir įsiskverbęs į aplink pūslę esančius audinius.
T4 – auglys yra įsiskverbęs į gretimus organus: prostatą ar gimdą, makštį, pilvo sieną.
T0 ir T1  dariniai yra  vadinami paviršine (neinvazyvia) arba ankstyvąja šlapimo pūslės karcinoma, T2 ir T3 – invazyvia karcinoma (vėžiu), T4 – tai jau yra vietiškai išplitęs vėžys.

N reikšmės

N0 – auglio metastazių sritiniuose šlapimo pūslės limfmazgiuose nėra.
N1 – yra auglio metastazė viename sritiniame limfmazgyje. Metastazė ne didesnė, kaip 2 cm skersmens.
N2 – yra  viena auglio metastazė viename sritiniame limfmazgyje, kurios skersmuo tarp 2 ir 5 cm arba yra daugiau metastazių pažeistų limfmazgių, bet nė vieno jų skersmuo neviršija 5 cm.
N3 – metastazės, kai pažeisto limfmazgio ar limfmazgių skersmuo yra didesnis kaip 5 cm.

M reikšmės

M0 – tolimųjų vėžio metastazių kituose organuose nėra.
M1 – tolimųjų metastazių kituose organuose (kauluose, plaučiuose ar kepenyse) yra.

Šlapimo pūslės vėžio klinika

Būdingiausiais šlapimo pūslės vėžio simptomas – kraujas šlapime. Jis būna 80–90% atveju. Tai  yra vadinama hematurija. Paprastai kraujas šlapime skausmo iš pradžių nebūna. Kraujas šlapime iš pradžių būna stebimas ne kasdien. Kraujavimo stiprumas paprastai nėra susijęs su ligos stadija.

Kai auglys plinta į gilesnius audinius, padažnėja noras šlapintis ir atsiranda skausmai – šlapinantis jaučiamas deginimas. Tačiau šie simptomai būdingi ir  šlapimo pūslės uždegimui, todėl pacientai linkę nekreipti į tai dėmesio.

Kiek rečiau pasitaiko mikrohematurija. Esant ligos simptomatikai, pirmiausia reikia nedelsti ir kreiptis į gydytoją kuo greičiau. Kraujas šlapime ne visada yra šlapimo pūslės vėžio požymis,- jis gali būti ir esant akmenligei, uždegimui ar kitoms šlapimo pūslės ligoms. Tačiau vienareikšmiškai, tai signalas, jog būtina kreiptis į gydytoją.

Šlapimo pūslės vėžio diagnostikos principai

Kraujo tyrimai– pilnas kraujo vaizdas, biocheminiai tyrimai
Cistoskopija – šlapimo pūslės vidinės pusės apžiūrėjimas. Pirmasis ir vienas iš svarbiausių tyrimų.  Jis yra atliekamas vietinės ar bendrosios nejautros sąlygomis. Tyrimui yranaudojamas specialus prietaisas cistoskopas, kurį gydytojas į šlapimo pūslę įstumia per šlapimkanalį. Procedūros metu apžiūrima visa šlapimkanalio bei šlapimo pūslės gleivinė, kuri iškloja vidinę šlapimo pūslės pusę.  Taip pat gali būti atliekama transuretralinė auglio rezekcija (TURBT). Tyrimo tikslas:
—-Nustatyti auglio išplitimą ir stadiją
—-Įvertinti ar auglys išplitęs į raumeninį sluoksnį.
—-Paimamas audinio gabalėlis iš pažeistos vietos histologiniam ištyrimui
—-Ištiriama ar yra metastazių – įvertinama ar nėra masės mažajame dubenyje.
Jeigu auglys yra neišplitęs, neretai tolimesni tyrimai atliekami pagal reikalą.
Jeigu auglys yra plintantis toliau atliekami kiti tyrimai. disease in the upper urinary tract and should have an IVU or,

Intraveninė urograma– atliekama įvertinti šlapimo takų ir inkstų būklei. Tiriamajam į veną suleidžiama rentgenokontrastinės medžiagos, kurią kraujo srovė nuneša į inkstus. Ši medžiaga iš organizmo šalinama per inkstus ir kartu su šlapimu šlapimtakiais nuteka į šlapimo pūslę. Atlikus rentgeninį inkstų ir šlapimo takų tyrimą, rentgeno nuotraukose gerai matomi inkstai, šlapimtakiai bei šlapimo pūslė.

KT urograma, Ultragarsinis tyrimas ir kiti tyrimai yra atliekami pagal reikalą.

Jeigu yra G3 pT1 auglys ar jis yra išplitęs į raumeninį sluoksnį, atliekama krūtinės ląstos rentgenograma, taip pat KT ir BMR (Magnetinio rezonanso tomografinis) tyrimai – įvertinama  krūtinės ląstos, pilvo ir dubens organų būklė, paraaortiniai ir dubens limfmazgiai, šlapimtakių obstrukcija ir metastazių buvimas.

Šlapimo pūslės vėžio gydymo principai

Šlapimo pūslės vėžio gydymo taktika priklauso nuo vėžio tipo, naviko diferenciacijos laipsnio, stadijos, paciento amžiaus, bendrosios sveikatos būklės.

Paviršiniai augliai 
Jie sudaro apie  70% naujai diagnozuotų navikų
Ta ir žemo diferenciacijos laipsnio (G1–2) T1 navikai yra išpjaunami cistoskopijos metu. Po operacijos vėžio atsinaujinimo rizikai sumažinti neretai į šlapimo pūslę yra sušvirkščiama mitomicino. Po to ligonis turi būti sekamas ir reguliariai atliekamas cistoskopinis tyrimas. Esant atkryčiui  kartojamas gydymas mitomicinu, epirubicinu arba BCG.
Tis  Dažniausiai atsiliepia į  gydymą BCG. Jeigu liga gydymui nepasiduoda, gali būti atliekama cistektomija.

 G3T1  augliai
Beveik >50%  atvejų yra auglio atsinaujimo rizika, ir neretai šie augliai yra invaziniai, taip pat yra didelė vietinių metastazių rizika. Pradinis gydymas yra auglio išpjovimas, po to taikoma intravezikalinė terapija. Jeigu liga kartojasi ar yra dauginiai židiniai, gydoma taip, kaip invazija į raumeninį sluoksnį. Spindulinis gydymas nuo ligos kartojimosi neapsaugo.

Invazija į raumeninį sluoksnį
Tik vėžinio darinio išpjovimu dažniausiai neapsiribojama, nes  liga linkusi pasikartoti. Su pacientu turi būti aptartos šios gydymo galimybės:

radikali cistektomija
spindulinis gydymas ir pūslės išsaugojimas
neoadjuvantinė ir adjuvantinė chemoterapija

Radikalus gydymas

Įprastai šalinama ir šlapimo pūslė ir prostata vyrams , moterims šalinami vietiniai limfmazgiai. Po to  suformuojama stoma. Operacijos komplikacijos – erekcijos išnykimas vyramas ir makšties sutrumpėjimas moterims.

Stebėjimo principai

Pacientas turi būti nuolat stebimas šeimos gydytojo bei urologo dėl ligos atsinaujinimo. Jei pacientui buvo atlikta TUR, dalinis šlapimo pūslės pašalinimas ar taikytas spindulinis gydymas, svarbiausias kontrolinis tyrimas yra šlapimo pūslės cistoskopija. Pirmąją cistoskopiją reikėtų atlikti po 3 mėnesių baigus gydymą.

Per pirmuosius metus po gydymo cistoskopija turi būti kartojama kas 3 mėnesius. Antraisiais metais po gydymo cistoskopija atliekama kas 4 mėnesius, per ketvirtuosius ir penktuosius 2 kartus per metus. Dar vėliau – kartą per metus.