Hipokalcemija

Hipokalcemija yra tokia būklė, kai kraujo serume kalcio kiekis yra <2.0 mmol/l, o jonizuoto kalcio frakcija yra <0.8 mmol/l.

Hipokalcemijos priežastys

Hipokalcemija susijusi su padidėjusiu fosforo kiekiu kraujo serume

• Inkstų nepakankamumas
• Hipoparatireozė, parathormono trūkumas (dažniausiai po preskidinių liaukų pašalinimo)
• Rabdomiolizė
• Gydoma fosfatais

Hipokalcemija kai fosfatų kiekis kraujyje yra normalus arba sumažėjęs

• Hipomagnezemija
• Ūmus pankreatitas
• Kritinės būklės – sepsis, didelio laipsnio nudegimai
• Osteomaliacija
• Hiperhidratacija
• Masyvūs kraujo perpylimai ir dėl to citratų  surišamas kalcis
• Hiperventiliacija su respiracine alkaloze ir jonizuoto kalcio sumažėjimu palzmoje

Vartojami vaistai

• Bifosfonatai
• Kalcitoninas

Kitos priežastys

• malabsorbcijos sindromas (nepakankama kalcio ir vitamino D rezorbcija virškinamajame trakte)
• padidėjusi kalcio sekrecija su šlapimu
• sutrikusi vitamino D apykaita (dažniausiai IFN su 1,25-dihidroksicholekalciferolio trūkumu);
• kalcio depozicija audiniuose (pankreatitas, hiperfosfatemija)

Retos priežastys

• medulinė skydliaukės karcinoma,
• kalcio sujungimas perpilant kraują su citratu

Hipokalcemijos klinika

Hipokalcemijos klinika yra susijusi su padidėjusiu nervinio ir raumeninio audinio dirglumu. Hipokalcemija pasireiškia parestezijomis, „akušerio rankos“ sindromu, laringospazmu, rečiau traukuliais , kurių metu sąmonė išlieka. Hipokalcemijai būdinga hipotenzija, sustiprėję sausgyslių refleksai , taip pat širdies aritimijos. Labai retai distonija ir psichozė. Specifiniai hipokalcemijos požymiai: Chvosteko refleksas – perkutuojant n.facialis skruosto srityje, trūkčioja burnos kampučiai bei Truosseau  požymis – užmovus ant rankos kraujospūdžio matavimo aparato manžetę ir suspaudus ranką iki vidutinio AKS,vystosi riešo raumenų spazmas ir  ranka įgauna „akušerio rankos“ formą.

Tyrimų planas

• Kalcio ir fosfatų kiekis serume – Būdinga Ca ↓, o  PO4 gali būti sumažėjęs, normalus arba padidėjęs.
• Serumo albuminai -pamatuota kalcio koncentracija gali labai priklausyti nuo albumino koncentracijos (albuminasyra pagrindinė kalcio transportinė medžiaga). Sumažėjus albumino koncentracijai, visada nustatoma sumažėjusi kalcio koncentracija. Kad būtų išvengta netikslumų, kartais galima naudoti kalcio korekcijos formulę:
  Kalcis (patikslinta koncentracija) = Kalcis (pamatuotas laboratorijoje) + 0,02×(40 – albuminas serume)
  Pastaba. Formulėje kalcis turi būti išreikštas mmol/l, o albuminas – g/l.
  Jeigu patikslinta kalcio koncentracija yra normos ribose, nieko keisti nereikia – kalcio koncentracija serume yra normali. Jeigu kalcio koncentracija ir po korekcijos išlieka sumažėjusi, reikia ieškoti hipokalcemijos priežasties.
• Urea ir kreatininas – Būdinga ↑ kreatininas,  ↑ urea, taip pat inkstų nepakankamumas.
• Arterinio kraujo dujos –  Būdinga pH ↑ (hipokalcemija esant respiracinei alkalozei )
• Amilazė serume –  Būdinga Ca ↓ dėl ūmaus pankreatito
• Magnio kiekis serume –  ↓ Mg Magnio deficitas gali sukelti hipokalcemiją.
• PTH kiekis – Būdingas hipoparatireozei.
• Vitamino D kiekis kraujo serume – Būdingas esant vitamino D trūkumui
• EKG – QT intervalo prailgėjimas, skilvelinės širdies aritimijos, PV

Verta žinoti

1. Ūmus pankreatitas paprastai yra viena dažniausių hipokalcemijos priežasčių (kartu būna hipomagnemija ir α-amilazės koncentracijos padidėjimas).

2.Kita dažna hipokalcemijos  priežastis yra sepsis. Apie 80% ligonių, turinčių sepsio požymių, yra hipokalcemija. Ši hipokalcemija dažniausiai būna susijusi su hipoalbuminemija, tačiau gali būti ir tikros hipokalcemijos atvejų.

3.  Kalcio koncentraciją mažinantys vaistai.Ieškant hipokalcemijos priežasčių yra būtina patikrinti, ar ligonis nevartoja kalcio koncentraciją mažinančių preparatų (kalcitoninas, mitramicinas, bisfosfonatai, įvairūs fosforo preparatai, priešepilepsiniai medikamentai, fenobarbitalis, citruoto kraujo perpylimai, EDTA ir kt.)

4. Paraskydinės liaukos .Esant hipokalcemijai reikėtų patikrinti, ar ligoniui nebuvo atlikta prieskydinių liaukų operacija. Jeigu tokia operacija buvo atlikta, gali būti, kad kalcio kiekis serume sumažėjo sumažėjus PTH koncentracijai ar sulėtėjus kaulų rezorbcijai.

5. Navikai. Taip pat reikėtų patikrinti, ar ligoniui nepasireiškia naviko citolizės sindromas. Piktybinių navikų ar leukemijų chemoterapijos metu kraujyje būna hipokalcemija, hiperurikemija, hiperfosfatemija, hiperkalemija.

6.  Rabdomiolizė. Jeigu hipokalcemijos priežastis yra rabdomiolizė, jos  metu yra randami tokie laboratorinių rodiklių pokyčiai: hipokalcemija, padidėjusi kreatinkinazės koncentracija, hiperkalemija, hiperfosfatemija.

7. Kai  hipokalcemijos priežastis yra lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas, hipokalcemijos vysytmasis yra toks/ Progresuojant inkstų funkcijos nepakankamumui, sutrinka kalcio ir fosforo apykaita. Inkstuose vyksta vitamino D hidroksilinimas, fiziologiškai aktyvios vitamino D formos susidarymas.

8. Magnio kiekis. Radus hipokalcemiją, būtinai reikia patikrinti ir magnio koncentraciją kraujyje. Hipomagnezemija sukelia hipokalcemiją, nes magnis  yra būtinas PTH aktyvinimui kauliniame audinyje.

9. Fosoforo kiekis.  Fosforo koncentracijos kraujyje įvertinimas taip pat svarbus hipokalcemijos tyrimo etapas. Jeigu esant hipokalcemijai serumo fosforo koncentracija maža, gali būti dėl dviejų priežasčių

1) vitamino D trūkumo
2) vitamino D apykaitos sutrikimo

Jeigu esant hipokalcemijai kraujo serume fosforo koncentracija yra padidėjusi, šio reiškinio priežastys taip pat gali būti dvi:

1) hipoparatireozė
2) pseudohipoparatireozė

Hipoparatireozė gali būti paveldima (pvz., Di George sindromas). Taip pat hipoparatirozę gali sukelti operacinės intervencijos (skydliaukės, prieskydinių liaukų, kaklo chirurgija), spindulinis gydymas, Wilsono liga, hemochromatozė, metastazės.

 Hipoparatireozės laboratoriniai rodikliai yra šie : hipokalcemija, hiperfosfatemija, sumažėjusi parathormono (PTH) koncentracija, sumažėjusi 1,25-kalcitriolio (vit. D3) koncentracija.

 Pseudohipoparatirozės laboratoriniai rodikliai yra ši e: hipokalcemija, hiperfosfatemija, bet padidėjusi PTH koncentracija.

10. Vitaminas D.  Papildomai hipokalcemijos tyrimo algoritme gali būti svarbu ištirti vitamino D (25-hidroksivitamino D) koncentraciją kraujyje.

Jeigu yra hipokalcemija, hipofosfatemija ir vitamino D koncentracijos sumažėjimas kraujyje, tada hipokalcemijos priežastys gali būti šios : vitamino D trūkumas su maistu (gali būti vyresnio amžiaus žmonėms), malabsorbcija (enterokolitas), nefrozinis sindromas (padidėjęs vitamino D pasišalinimas iš organizmo), kepenų ligos (sutrikęs vitamino D metabolizmas).

Skirtingai nuo 25-hidroksivitamino D, dar papildomai reikėtų nustatyti 1,25-hidroksicholekalciferolį. Jeigu pastarojo vitamino yra mažai (ir inkstų nepakankamumo galimybė atmesta), galima diagnozuoti I tipo rachitą. Jeigu kartu su visu kompleksu parametrų randama padidėjusi vitamino D koncentracija, tokiu atveju diagnozuojamas II tipo rachitas.

Hipokalcemijos gydymo principai

Ūminė simptominė hipokalcemija yra urgentinė būklė ir gydoma intravenine kalcio infuzija.

Lėtinė hipokalcemija gydoma kalcio preparatais (1–3 g kalcio per parą) ir kalcitrioliu (nuo 0,25 mcg iki 2 mcg per parą).