Plaučių vėžys

Epidemiologija

Plaučių vėžys yra dažniausia mirties priežastis Jungtinėje Karalystėje ir JAV.
Pasaulyje stebima tendencija, jog mirčių nuo plaučių vėžio mažėja vyrų tarpe, bet didėja moterų tarpe.
Plaučių vėžio atvejų skaičius kyla viso pasaulio mastu.
Išgyvenamumas nuo plaučių vėžio rezultatai nėra labai džiuginantys. 5 metus Anglijoje išgyena <9% ir <15% JAV.

Etiologija

80–90% plaučių vėžio atvejų yra sukelti rūkymo.
Plaučių rėžio išsivystymo rizika didėja priklausomai nuo rūkymo metų skaičiaus, rūkomų cigarečių ( rūkant cigaretes su filtru gaunama mažiau nikotino ir rizika yra mažesnė) bei nuo amžiaus kada pradėta rūkyti.
<10%  visų plaučių vėžio atvejų išsivysto niekad nerūkiusiems, ypač tai liečia moteris.
Plaučių vėžį sukelia pasyvus rūkymas
Plaučių vėžį sukelia asbestas
Plaučių vėžį sukelia krūtinės ląstos radioterapija
Plaučių vėžį gali sukelti radono dujos, policikliniai aromatiniai angliavandeniliai, nikelis, chromo junginiai, neorganiniai arseno junginiai.

Plačių vėžio profilaktika

Plaučių vėžio išsivystymo galima išvengti.
Švietimas daro nedidelę įtaką metant rūkyti vyų tarpe.
Tačiau didėja rūkančių moterį ir paauglių.
Metus rūkyti sumažėja plaučių vėžio išsivystymo rizika.
Pakaitinė nikotino terapija gali padėti mesti rūkyti.
Reguliariai  atliekamos krūtinės ląstos rentgenogramos ir skreplių tyrimai nesumažina mirštamumo nuo plaučių vėžio.
Šiuo metu yra atliekami tyrimai ar spiralinis KT tyrimas yra efktyvi profilaktinio tyrimo priemonė rūkantiems asmenims.
Uždraudus rūkyti viešose vietose 2007 metais, Jungtinėje Karalystėje ilgainiui sumažėjo mirčių nuo plaučių vėžio (manoma, jog dėl pasyvaus rūkymo sumažėjimo).

Patologija

Yra duomenų, jog plaučių vėžys vystosi iš pluripotencinių kamieninių ląstelių, kurios yra bronchų epitelyje.

 2004 PSO plaučių patologijos klasifikacija

1. Žvyninių ląstelių karcinoma -SCC (30%)
2. Mažųjų ląstelių karcinoma (SCLC, 15–20%)
3. Adenokarcinoma (40%):
a. Minimaliai invazinė
b.Invazinė
c. Variantai, pvz. gleivinė adenokarcinoma
4. didelių ląstelių karcinoma
5. adnoskvamozinė karcinoma
6. sarkomatoidinė karcinoma
7. karcinoidinis auglys
8. seilių liaukų tipo karcinomos :
a. mukoepidermoidinė karcinoma
b. adenoidinė cistinė karcinoma
9. neklasifikuojamos karcinomos

Lietuvoje naudojama tokia plaučių vėžio klasifikacija

I. Nesmulkiųjų ląstelių plaučių karcinoma:

1. Plokščiųjų ląstelių karcinoma: papilinė, šviesiųjų ląstelių, smulkiųjų ląstelių, bazalioidinė.
2. Adenokarcinoma:
• in situ (navikas iki 3 cm skersmens, invazinio augimo nėra, navikinės ląstelės plinta alveolių spindžiais (lepidinis augimo pobūdis);
• minimaliai invazinė adenokarcinoma (navikas iki 3 cm skersmens, įsiskverbusioji dalis mažesnė nei 5 mm);
• invazinė adenokarcinoma:
–◊ su vyraujančiu lepidiniu piešiniu (navikas didesnis nei 3 cm skersmens, įsiskverbusioji dalis didesnė nei 5 mm),
–◊ su vyraujančiu acinariniu piešiniu,
–◊ su vyraujančiu solidiniu piešiniu,
–◊ su vyraujančiu papiliniu piešiniu,
–◊ su vyraujančiu mikropapiliniu piešiniu,
–◊ fetalinė,
–◊ mucinozinė (koloidinė),
–◊ šviesiųjų ląstelių tipo,
–◊ žiedinių ląstelių tipo,
–◊ žarninio tipo.
3. Adenoskvamozinė karcinoma.
4. Didelių ląstelių karcinoma: didelių ląstelių neuroendokrininė karcinoma, mišri didelių ląstelių neuroendokrininė karcinoma, bazalioidinė karcinoma, limfoepitelinio tipo karcinoma, šviesiųjų ląstelių karcinoma, rabdoidinio fenotipo didelių ląstelių karcinoma.

II. Smulkiųjų ląstelių plaučių karcinoma

Klasifikacija pagal gydymo efektyvumą

Pagal gydymo efektyvumą plaučių vėžiai yra skirstomi į Nesmulkiųjų ląstelių plaučių karcinomą (NSCLC) ir Smulkiųjų ląstelių plaučių karcinomą (SCLC).

Smulkiųjų ląstelių plaučių karcinomos klinika neretai priklauso nuo naviko histologijos. Pavyzdžiui žvyninių ląstelių karcinomos dažniau atsiranda proksimaliniuose bronchų segmentuose, vystosi lėtai ir diseminuoja palyginus vėlai. Adenokarcinomos vystosi dažniausiai periferijoje ir net esant mažiems pažeidimams, kuriuos galima operuoti, okultinių metastazių rizika išlieka didelė.

Plačuių vėžio įprastiniai metastazavimo keliai yra vietiniai limfmazgiai, kaulai, kepenys, antinksčiai, plautis, CNS ir oda.
Didžiausia diseminacijos rizika yra sergant SCLC tipo karcinoma. Net  >90%  pacientų diagnozės nustatymo metu yra nustatomos atvirosios arba slaptosios metastazės.

Neuroendokrininiai augliai yra agresyviausi ir dažniausiai išsivysto stambiuosiuose kvėpavimo takuose. Retsykiais jie taip pat gali būti aptinkami kaip nedideli mazgai. Šiuo atveju laikoma, kad jų gydymo prognozė yra geresnė.

Genetika

Didesnioji plaučių vėžio susirgimų dalis atsiranda  >20 genetinių pokyčių, kurie vystosi palengva. Jie sutrikdo ląstelių dalijimosi ciklo reguliavimą ir taip sukelia genų nestabilumą. Tačiau šie pokyčiai gali sutrikdyti ir normalią apoptozės eigą, apimti sveikus audinius ir plisti į gretimus audinius.

Genų mutacijai būdinga

•  onkogenų aktyvacija
• EG FR viršekspresija, dėl ko yra stimuliuojamas proliferacinis kelias  (70% visų  SCLCs, 40% visų adenokarcinomų)
• Židininė RAS ar MYC taškų mutacija, aktyvuojanti signalo perdavimo kelius
  auglius supresuojančio geno inaktyvacija
• p53 pokyčiai taip pat yra dažni (>80% esant SCLC, 50% esant NSCLC)
• didelė BCL2 ekspresija esant SCLC saugo nuo apoptozės
•  angiogenezė— auglio didėjimas ir mestastazavimas
• VEGF receptorius— didelis VEGF ekspresijos lygmuo yra nustatomas 50% visų plaučio vėžio atvejų.
•  telomerazės aktyvacija atsiranda  100% esant  SCLC ir  80% esant NSCLC
• specificiniai genetiniai pokyčiai būdingi esant NSCLC, tokie kaip EGFR TK draiverio mutacija, kurios reikia ieškoti esant adenokarcinomai.

Genetinis polinkis paveldėti plaučių vėžį

Šeimoje buvęs plaučių vėžio atvejis didina plaučių vėžio atsiradimo riziką2.5 karto, net jeigu buvo įvertintas rūkymo faktorius.
Manoma, jog šiuo atveju įsijungia genetinių pokyčių mechamizmas bei yra paveldimi tam tikri fermentai, kurie yra atsakingi užkarcinogeninį metabolizmą, detoksikaciją ir DNR pažeidimų korekciją.
Labai retai būna Rb arba p53 linijos mutacija.

Plaučių vėžio klinika

Nusiskundimai ir tipinė klinika atsiranda vėlai, nes kosulio ir dusulio atsiradimas dažniausiai nurašomas rūkymui.

Mažos periferiniame audinyje esančios plaučių karcinomos gali būti besimptomės, nustatomos atsitiktinai, dėl kurios nors kitos priežasties atliekant rentgenologinį krūtinės tyrimą arba KT tyrimą
Būdingas peristuojantis kosulys, atkosėjimas krauju, dusulys.
Dažnai pasikartojanšios krūtinės ląstos infekcijos
Skystis pleuros ertmėje
Krūtinės skausmai ( pastovūs, stiprėjantys)
Balso užkimimas ( balso stygų paralyžius)
Auskultuojant – Švilpesiai, stridoras
Spirometriniam tyrimui būdinga obstrukcija (SVCO)
Hornerio sindromas : rankos ir delno skausmas ir neurologinis deficitas
Didelis nuovargis
Anoreksija, svorio kritimas
Paraneoplastiniai sindromai
Metastazinės ligos požymiai

Tyrimų planas

Atliekama paciento fizinė apžiūra, After physical examination and CXR, patients with suspected lung cancer
Krūtinės ląstos rentgenograma. Įtarus plaučių vėžį, toliau atliekamas KT tyrimas ( krūtinės, pilvo , įvertinant kepenis ir antinksčius )
Būtina atlikti biopsinį tyrimą mažiausiai invaziniu būdu
Skreplių tyrimas ( dabar naudojamas retai )
Biopsija su adata arba FNA citologinis tyrimas iš palpuojamo darinio- dažniausiai iš viršraktikaulinių limfmazgių
Bronchoskopinis tyrimas su tiesiogine biopsija, nuogramdų/nuoplovų citologiniu ištyrimu arba transbronchinė plaučių limfmazgio biopsija.
Pleuros aspirato citologinis tyrimas arba pleuros biopsija
Periferinio plaučių darinio FNA arba biopsija adata
Metastatinio darinio FNA arba biopsija adata
Mediastinoskopija ir limfmazgio biopsija
Torakoskopinė chirurginė operacija (VATS) ir biopsija arba ( labai retai) atviroji plaučių biopsija.

Kiti tyrimai

Paciento būklės įvertinimas
Plaučių funkciniai tyrimai
Plaučių funkciniai mėginiai
Pilnas kraujo vaizdas
Biocheminiai tyrimai

Įtariant metastatinę ligą gali būti reikalingas kaulų skenavimo tyrimas radioaktyviais izotopais ir smegenų KT tyrimas