Operuoto skrandžio ligos

 Funkciniai sutrikimai 

1. Dempingo sindromas.

Šiam sindromai yra būdingi silpnumo priepuoliai valgio metu ar praėjus  15-20 min. po valgio.

Klinika

Priepuolis prasideda pilnumo jausmu epigastriume bei nemaloniu karščio jutimu viršutinėje kūno dalyje, būna stiprus prakaitavimas.  Po to atsiranda nuovargis, mieguistumas, gali būti galvos svaigimas ir  net regėjimo sutrikimai, kurie  priverčia ligonį atsigulti.

Gali būti  tachikardija, galvos skausmai, galūnių parestezijos, poliurija,  taip pat dispepsijos reiškiniai (seilėtekis ar burnos sausumas, pykinimas, atsirūgimas, rėmuo). Vėmimo dažniausiai nebūna.

Labai dažnai būna jaučiamas  pilvo gurgėjimas, preipuolio gale ar po jo gali atsirasti viduriavimas. Viduriavimas gali būti  varginantis.

Priepuolio trukmė gali būti nuo  15 min. iki 1 val.

Diagnostika

Diagnozė yra  patvirtinama remiantis anamneze (operacija dėl opaligės), tipiniais nusiskundimais ir rentgenologiniu skrandžio tyrimu.

Rentgenologiniam tyrimui yra būdinga:

• Kontrastas iš skrandžio evakuojasi nepertraukiama srove, per 5-15 min,
• Yra išsiplėtusi nuvedamoji kilpa
• Kontrastas greitai juda plonąja žarna.

Gydymo pricipai

• Dietinis gydymas – dietoje didinamas  riebalų ir baltymų ir mažinamas angliavandenių kiekis. Maistas valgomas sausas, o skysčius reikia gerti tarp valgių. Rekomenduojama valgyti 5 kartus per dieną. Vengti  saldumynų, miltinių patiekalų ir pieno. Valgyti būtina pradėti nuo kieto maisto, o baigti skystesniu, sumažinant skystesnio maisto kiekį. Pavalgius yra patartina 20-30 min. pagulėti. Geriau  valgyti virtą maistą ir nedidelėmis porcijomis, kruopščiai sukramtant. Nerekomenduojami šalti ir karšti patiekalai. Stacionarinis gydymas rekomenduotinas esant pablogėjimui. Ne rečiau nei du kartus per metus skiriamas gydymas  B grupės vitaminais, folio rūgštimi ir C vitaminų kursu.
• Natūralios skrandžio sultys yra skiriamos po 1 arbatinį  šaukštelį su ¼ ar 1/3 stiklinės vandens, gerti mažais gurkšneliais valgymo metu. Siūloma vartoti fermentus.
• Jeigu dieta nepadeda, yra skiriami raminantieji  preparatai, antiserotoniniai vaistai, somatostatino analogai.
• Operacinis gydymas yra indikuotinas kai yra sunkios eigos Dempingo sindromas arba  vidutinio sunkumo Dempingo sindromas kartu su privedamosios kilpos ar hipoglikeminiu sindromu,  taip pat jeigu vystosi išsekimas ar medikamentinis gydymas buvo neefektyvus.

Operacinis gydymas

• Atliekamos operacijos, lėtinančios evakuaciją iš skrandžio bigės bei reduodenizacija. Jeigu Dempingo sindromas aišsivystė dėl plačios anastomozės, -tuomet siūloma ją susiaurinti.
•  Gastrojejunostomija pagal Roux.
• Reduodenizacijos operacijos metu yra likviduojama buvusi gastrojejunostomija ir iš naujo suformuojama gastroduodenostomija.

2.Hipoglikeminis sindromas

Klinika

Šis sindromas pasireiškia silpnumo priepuoliais, kuriuos lydi galvos skausmai, alkio jausmas, ir AKS sumažėjimas. Priepuolio metu ligoniai gali prarasti sąmonę. Periferiniame kraujyje priepuolio metu yra nustatoma hipoglikemija.

Tokie hipoglikemijos priepuoliai atsiranda nevalgius, po fizinio krūvio ar 1,5-3 val. po valgio. Priepuolis praeina užvalgius saldaus maisto.

Gydymo principai

Pradžioje gydymas yra  konservatyvus – taikoma  dieta. Jeigu priepuoliai ligonį vargina kasdien, o konservatyvus gydymas neveiksmingas, būtina operuoti . Operacinis gydymas yra  reduodenizacija ar gastrojejunostomija pagal Roux.

3. Malabsorbcijos sindromas

Malabsorbcijos sindromas pasireiškia viduriavimu, svorio netekimu ir riebaluose tirpstančių vitaminų (A,D,E ir K) trūkumu. Gydymui yra skiriami antibiotikai  (tetraciklinas ir linkomicinas) ir kasos fermentai visą gyvenimą. Taip pat gali būti atliekama operacija – Billroth II rezekcijos pavertimas į Bilroth I (yra pašalinama privedamoji kilpa).

4.Privedamosios kilpos sindromas

Susirgimas būna tik po skrandžio padalinimo operacijos. Jis pasireiškia evakuacijos iš privedamosios kilpos sutrikimu, vėmimu tulžimi. Pagal pasireiškimo laiką gali būti skirstomas į ūminį ir lėtinį.

Ūminis: atsiranda pastovus stiprėjantis skausmas po dešiniuoju šonkaulių lanku, pykinimas ir vėmimas. Jei yra pilnas nepraeinamumas, tulžis į virškinamąjį  traktą nepatenka. Padidėjus spaudimui dvylikapirštėje žarnoje gali padidėti spaudimas ir tulžies bei kasos latakuose. Tuomet vystosi gelta, pankreatitas. Progresuojant nepraeinamumui vystosi dvylikapirštės žarnos nekrozė ir peritonitas. Jei privedamosios kilpos sindromas atsiranda anksti po operacijos, dėl padidėjusio spaudimo dvylikapirštės žarnos bigėje gali išsivystyti  bigės siūlių nepakankamumas. Diagnozei patvirtinti būtina apžvalginė pilvo rentgenograma. Rentgenogramoje  po dešiniuoju šonkaulių lanku matosi išplėsta kilpa su horizontaliu skysčio paviršiumi joje. Nustačius diagnozę, ligonis turi būti operuojamas skubos tvarka. Operacijos metu šalinama nepraeinamumą sukėlusi priežastis. Siekiant pagerinti evakuaciją iš privedamosios kilpos yra suformuojama enteroenterostomija. Jei yra išsivysčiusi žarnos segmento nekrozė, ji rezekuojama. Jeigu yra negyvybinga visa dvylikapirštė žarna, ji turi būti šalinama, persodinant latakus į plonąją žarną.

Lėtinis:  klinikoje vyrauja priepuolinio pobūdžio skausmai, lydimi vėmimo tulžimi. Diagnozę patvirtina provokaciniai mėginiai, kai  į skrandžio bigę leidžiamas riebalinis maitinamasis mišinys. Jei mėginys yra teigiamas, po 45 – 60 min. iš skrandžio zondu yra ištraukiamas gana didelis tulžies kiekis. Vietoje riebalinio maitinamojo mišinio galima į veną leisti iš pradžių sekretiną, o po to cholecistokininą.Gydymas tik operacinis. Yra šalinami  privedamosios kilpos persilenkimai  ar ji sutrumpinama, gali būti atliekamis drenuojančios operacijos( enteroenterostomija arba duodenojejunostomija) ir rekonstrukcinės operacijos (Billroth II pervedama į Bilroth I).

5. GERL

Pagrindinis šios ligos simptomas – rėmuo po valgio, rūgštaus turinio atpylimai, skausmai už krūtinkaulio. Diagnozė yra nustatoma endoskopijniu tyrimu. Jo metu yra  randamas ezofagitas. Skrandžio rentgenologinis tyrimas parodo, kad  kontrastinė medžiaga patenka į stemplę. Taip pat galima atlikti 24 val. stemplės pH-metriją ir stemplės manometriją. Gydymas šiuo atveju yra  konservatyvus . Skiriami  PSI (omeprozolis) ir prokinetikai (cisaprid). Jei nusiskundimai ryškūs ir konservatyvus gydymas neefektyvus, ligonis operuojamas – atliekama gastrofundoplikacija pagal Nissen.

Šarminis refliuksgastritas pasireikš skausmais  epigastrio srityje, atsirūgimu karčiai, vėmimu tulžimi. Mažėja kūno masė. Diagnozė patvirtinama endoskopinio tyrimo metu, kai randamas tulžingas skystis skrandyje. Gydymas operacinis. Jo metu yra atliekama rezekcija Billroth II metodu ir anastomozė pagal Roux.

 II. Organiniai sutrikima i

1. Anastomozės pepsinė opa

Pagrindiniai šios opos simptomai: skausmas epigastriume, vėmimas, kūno masės mažėjimas. Dažnai pasikartojančios opos pasireiškia tik komplikacijomis – kraujavimu, penetracija, prakiurimu ar gastrokoline fistule.

Pirmao pasirinkimo diagnostinis tyrimas yra endoskopija. Jos metu randama naujai atsiradusi opa. Skrandžio-storosios žarnos fistulei nustatyti yra būtina atlikti skrandžio rentgeninį tyrimą su kontrastu. Diagnozės patikslinimui yra tiriama gastrino koncentraciją kraujo serume nevalgius, taip pat atlikti skrandžio turinio tyrimą frakciniu būdu su histamino (Kay testas) ir insulino (Holander testas) dirgikliu. Ryški hipergastrinemija yra būdinga Zolinger-Elison sindromui). Jeigu yra teigiamas Holander testas,  tai reiškia, jog opa pasikartojo dėl padidinto n.vagus tonuso. Teigiami histamino ir Holander testai rodo,  skrandžio rezekcijos apimtis buvo per maža  ir yra padidintas n.vagus tonusas. Jei yra aukštas bazinis HCl išskyrimo valandinis debitas, kuris nedaug padidėja po histamino stimuliacijos, tai reiškia, jog yra nepašalinta prievarčio gleivinė.

Susirgimas yra gydomas medikamentiniu būdu. Yra gydoma HCl sekreciją slopinančiais preparatais. Jei nustatyta H.pylori, reikia ją gydyti antibiotikais. Operacinis gydymas yra taikomas tik kai po pilnaverčio medikamentinio gydymo. Jei buvo atlikta tik skrandžio rezekcija, ji visais atvejais papildoma selektyvia vagotomija. Jei buvo atlikta skrandžio rezekcija su vagotomija, reikia padidinti rezekcijos apimtį, šalinant anastomozę su pasikartojusia opa, o jei įtariama, kad dvylikapirštės žarnos bigėje liko prievarčio gleivinės dalis, reikia ją revizuoti ir pašalinti. Visais atvejais, kai kai yra operuojama dėl pasikartojusios opos, būtina atlikti kasos reviziją.

2.Skrandžio-storosios žarnos fistulė

Susirgimui yra būdinga tai, jog išnyksta anksčiau buvę epigastriumo skausmai, tačiau atsiranda atkaklus, nepasiduodantis gydymui viduriavimas. Ligonis tuštinasi iki 10-15 k. per parą. Yra tuštinamasi nesuvirškintu maistu. Iš burnos gali būti jaučiamas išmatų kvapas. Kai storosios žarnos dujos patenka į skrandį, atsirūgstama nemaloniu kvapu. Greitai mažėja kūno masė, vystosi išsekimas. Negydant  atsiranda hipoproteineminės edemos, ascitas, hidrotoraksas, avitaminozė.Ligonį vargina pastovus troškulys. Gali būti galvos skausmai, apatija, depresija. Diagnozei nustatyti yra atliekamas  skrandžio kontrastinis tyrimas ir irigoskopija. Pirmu atveju kontrastas iš skrandžio patenka į storąją žarną, o antruoju – iš storosios žarnos į skrandį. Vienintelis gydymo metodas yra operacinis. Jeigu buvo atlikta gastroenterostomija, yra rezekuojamas skrandis su plonosios ir storosios žarnos segmentu, atliekama gastroduodenostomija ir sujungiami plonosios bei storosios žarnos galai.

Jeigu buvo atlikta rezekcija, dažniausiai Billroth II, taip pat yra šalinamas skrandžio, plonosios ir storosios žarnos segmentas bei papildomai atliekama ir selektyvinė vagotomija. Operacija baigiama suformuojant gastrojejunostomiją pagal Roux ir sujungiant storosios žarnos galus.

3.Anastomozės randinė deformacija ir susiaurėjimas

Ligos klinika priklauso nuo praeinamumo sutrikimo laipsnio ir būna tokia pati kaip prievarčio stenozės. Kai kuriais atvejais ji gali būti kartu su privedamosios kilpos sindromu. Jei yra pilnas nepraeinamumas, ligonis operuojamas ir yra atliekama susiaurėjusio segmento rezekcija. Jeigu  susiaurėjusios jungties srityje aptinkamas uždegiminis infiltratas,  yra atliekama apeinanti anastomozė – gastrojejunostomija.

4.Lėtinis porezekcinis pankreatitas

Klinika, diagnostika ir gydymas tokie patys kaip ir esant kitos kilmės lėtiniam pankreatitui.Kasos uždegimas gali išsivystyti tuoj  po operacijos arba vėliau po operacijos. Pagrindiniai simptomai: skausmai viršutinėje pilvo dalyje, kai yra paaštrėjimas, jie būna juosiančio  pobūdžio. Kai yra paūmėjimas, gali pakilti temperatūra, atsirasti viduriavimas. Būtinas stacionarinis ištyrimas ir gydymas.

5.Gastritas

Tai lėtinis   skrandžio dalies uždegimas. Klinika būdinga visiems gastritams – apetito sumažėjimas, maudžiantis skausmas ir sunkumo jausmas po valgio, laikinas viduriavimas, sumažėjęs darbingumas, atsirūgimas oru ar maistu. Gydymo principai-   rekomenduojama valgyti dažnai, mažomis porcijomis, smulkiai sukramtant. Gali būti skiriami virškinmo fermentai (pankreatinas, mezim-forte, festal ir pan.), taip pat leidžiami B grupės vitaminai. TGali būti rekomenduojama fizioterapija, išskyrus tuos atvejus jei operacija buvo daroma gydant skrandžio vėžį.

6. Anemija

Kraujyje mažėja hemoglobino kiekis, nes trūksta geležies sutrikus B12 vitamino įsisavinimui. Sumažėjus skrandžio sienelių plotui  sutrinka ir maisto medžiagų įsisavinimas bei vitamino B12 apykaita. Gydoma skiriant leidžiamus vitaminus B12, geležies preparatus.

 III. Povagotominiai sindromai  Opos pasikartojimas

Klinikai būdingi skausmai epigastriume, gali būti vėmimas. Dažnai pirmas pasikartojusios opos požymis būna prasidėjęs kraujavimas. Pirmiausiai skiriamas medikamentinis gydymas, ieškoma H.pylori ji gydoma. Jei ir toliau dažnai kartojasi opa, operuojama – atliekama antrumektomija ar didesnės apimties skrandžio rezekcija.

Povagotominis viduriavimas

Skiriami 3 povagotominio viduriavimo tipai.

Pirmas tipas – tai praeinantis viduriavimas. Jis atsiranda iš karto po operacijos. Klinkai būdinga tai, jog tai yra išreikštas viduriavimas be noro tuštintis. Priepuoliai gali trukti nuo 2 val. Iki 2 parų ir praeina maždaug po 3-6 mėn.

Antras tipas – tai atsinaujinantis viduriavimas. Atsiranda praėjus kažkiek laiko po operacijos. Toks viduriavimas tęsiasi nuo kelių iki keliolikos parų. Intervalai tarp priepuolių gali trukti nuo 2 sav. iki 1 metų. Ligonis tuštinasi iki  5-20 kartų per parą.

Trečias tipas – tai pastovus viduriavimas, kai kasiend yra tuštinamasi dažnai -iki 3-5 kartų per parą.Klinikai būdingalabai  staigi pradžia, viduriuojant nėra noro tuštintis ir ligonis nespėja nubėgti  iki tualeto. Priepuoliui yra būdinga ne tik staigi pradžia, bet ir staigi pabaiga. Gydymas dažniausiai simptominis: dieta, medikamentai. Skiriamas benzoheksonijus, cholestiraminas.

Tulžies pūslės susirgimai

Po kamieninės vagotomijos yra  denervuojama tulžies pūslė, sutrinka jos motorika, atsiranda akmenligė