Širdies auskultacija

Širdies auskultacija

Širdies garsų atsiradimo mechanizmas

1. Iš širdies sinusinio mazgo ar kito elektrinio ritmo vedlio atsklinda  elektros impulsas  ir sužadina širdies raumens skaidulas. Pradžioje skilvelių raumens skaidulos pradeda trauktis skilveliai, skilvelių kameros pradeda mažėti, tačiau spaudimas juose dar nedidėja.

2.Ankstyvos sistolės fazė. Skilvelio kameros dydis susilygina su lygus diastolės metu į skilvelį pritekėjusio kraujo tūriu, pradeda didėti spaudimas skilveliuose. Tai yra  trumpas uždarų vožtuvų periodas . Jo metu dviburis ir triburis vožtuvai baigia užsidaryti ir neleid-ia kraujui su grįžti atgal į prieširdžius. Tačiau o pusmėnuliniai vožtuvai yra  dar neatsidarę, nes spaudimas skilveliuose dar neprilygsta spaudimui aortoje ir plautiniame kamiene. Būtent šiuo uždarų vožtuvų periodo metu staigiai kyla spaudimas skilveliuose. Tai ankstyvos sistolės fazė.

3.Pusmėnulinių vožtuvų atsidarymas  Spaudimui skilveliuose susilyginus su spaudimu aortoje bei plautiniame kamiene ir jam toliau didėjant atsidaro pusmėnuliniai vožtuvai ir  kraujas yra išstumiamas į didžiąsias kraujagysles.

4. Skilvelių prisipildymo fazė. Skilveliams atsipalaidavus, prasideda ankstyvos diastolės arba lėto (pasyvaus) skilvelių prisipildymo fazė. Tuo metu atrioventrikuliniai vožtuvai yra atsidarę ir spaudimas skilveliuose yra mažesnis nei prieširdžiuose.

5.Baigiamoji skilvelių diastolės fazė,- jos metu įvyksta aktyvi prieširdžių sistolė – prieširdžiai išstumia likusį kraują į skilvelius. Tuo metu tekančio pro AV angas kraujo greitis padidėja.

Klinikinėje praktikoje sistolės ir diastolės terminai yra taikomi skilvelių, o ne prieširdžių veiklai nusakyti.

Vožtuvų užsidarymas – Mitralinis vožtuvas užsidaro anksčiau nei triburis, aortinis vožtuvas užsidaro anksčiau nei plautinio kamieno. Taip yra todėl, kad kairiojo skilvelio susitraukimas prasideda ir baigiasi anksčiau nei dešiniojo.

Kraujo išstūmimas -Kraujo išstūmimas anksčiau prasideda iš dešiniojo skilvelio, nes plautinio kamieno vožtuvų atsidarymui pakanka mažesnio spaudimo nei aortinio, dėl ko plautinio kamieno vožtuvas atsidaro anksčiau nei aortinis.

Širdies auskultavimo metodika

Reikalavimai

Širdis turi būti auskultuojama nuosekliai, laikantis bendrųjų ir specialiųjų auskultacijos taisyklių.

Patalpa

Auskultuoti yra būtina tylioje, šiltoje ir gerai apšviestoje patalpoje. Tiriamojoyra paprašoma nusirengti iki pusės ir atsipalaiduoti.Auskultuoti taip pat galima tiriamajam patogiai atsigulti horizontalioje bei 30-400 pakilioje padėtyje, tačiau gydytojui reikia atsisėsti ties juo.

Paciento padėtis

Širdis yra auskultuojama trijose padėtyse.

Gulima ant nugaros -Pradžioje ligonis guli ant nugaros maždaug 30 laipsnių kampu. Šioje padėtyje gerai girdimi daugelis širdies garsinių reiškinių.

45 laipsnių kampas – Po to tiriamasis paprašomas pasiversti ant kairiojo šono 45 laipsnių kampu. Šioje padėtyje geriau girdimas mitralinės stenozės metu atsiradęs  būdingas diastolinis ūžesys ir trečiasis tonas.

Atsisėdama ir pasilenkiama į priekį – Galiausiai ligonis yra paprašomas atsisėsti truputį pasilenkus į priekį ir sudėti rankas už galvos. Šitaip geriau yra girdimaas diastolinis aortinės regurgitacijos ir perikardo trinties ūžesys.

Kolektoriaus prispaudimas

Širdies sukeliami garsai vienais atvejais geriau išklausomi su membrana, kitais yra geriau girdimi auskultuojant su piltuvėliu. Stipriau prispaudus piltuvėlį ar klausant su membrana geriau girdimi aukšto dažnio garsai.

Rekomenduojami 5 kolektoriaus prispaudimo variantai.

I. Auskultuojama be spaudimo

Piltuvėlis prie auskultuojamo paviršiaus yra pridedamas be spaudimo. Tik tada galima išgirsti žemo dažnio garsus – III ir IV tonus ir galopo ritmą.

II. Auskultuojama švelniai spaudžiant

Piltuvėlis prispaudžiamas švelniai ( su 100-200 g jėga) . Šitaip geriausiai tinka auskultuoti I ir II tonus, ūžesius.

III. Piltuvėlis spaudžiamas stipriau

Piltuvėlis spaudžiamas stipriau ( su 300-500 g jėga) . Šitaip auskultuojant  išryškėja aukštesnio dažnio ir mažo intensyvumo diastolinis aortos vožtuvo nesandarumo ūžesys.

IV. Švelniai spaudžiama membrana

Prie krūtinės ląstos švelniai (su 100-200 g jėga) yra spaudžiama membrana. Šitaip auskultuojant išryškėja aukšto dažnio garsai, ypač diastolinis aortinės regurgitacijos ūžesys.

V. Stipriai spaudžiama membrana

Membrana  yraspaudžiama 300-500 g jėga . Taip auskultuojant  išryškėja perikardo trinties ūžesys.
Auskultavimo vieta. Iš eilės auskultuojama penkiuose pagrindiniuose klausymo taškuose:

Auskultavimo taškai

1. Ten, kur čiuopiamas širdies viršūnės trinksnis. Jeigu pastarasis yra nečiuopiamas, yra auskultuojama V-ame tarpšonkauliniame tarpe 1-2 cm į vidų nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos. Čia geriausiai girdimi mitralinio vožtuvo ir kairiosios AV angos patologijos sukelti garsiniai reiškiniai.

2. II-as tarpšonkaulinis tarpas ties dešiniuoju krūtinkaulio kraštu. Jame girdimi su aortos vožtuvo ir angos veikla susiję garsai.

3. II-as tarpšonkaulinis tarpas ties kairiuoju krūtinkaulio kraštu. Čia geriausiai girdimi su plautinio kamieno vožtuvu ir anga susiję garsai.

4. Apatinė krūtinkaulio dalis ties vidurine linija. Geriausiai girdimi triburio vožtuvo ir dešiniosios AV angos garsai.

5. III-ias tarpšonkaulinis tarpas ties kairiuoju krūtinkaulio kraštu (vadinamas Erbo zona). Į šią sritį persiduoda ir gerai girdimi aortos ir dviburio vožtuvų nesandarumo ūžesiai.

Girdint patologinius garso pokyčius, yra būtina išklausyti visą auskultacijos lauką, ne vien išvardintus 5 taškus.

Auskultacijos laukų vieta  keičiasi prilausomai nuo širdies padėties, atitinkamų širdies  dalių hipertrofijos ar diliatacijos.

Kvėpavimas

Išklausius širdį ligoniui ramiai kvėpuojant, visi 5 auskultacijos taškai yra auskultuojami dar kartą.

Kairiosios širdies auskultavimo taškuose (I, II, V) auskultuojama paprašius tiriamąjį giliai įkvėpti ir, pilnai iškvėpus orą, sulaikyti kvėpavimą.

Dešiniosios širdies auskultavimo taškuose (III ir IV) tiriamojo yra paprašoma giliai įkvėpti ir sulaikyti kvėpavimą.

Iškvėpus sustiprėja ūžesiai susiję su kairiosios širdies patologija, įkvėpus – dešiniosios širdies patologija bei III ir IV tonai.

Auskultacijos seka

Tiriamajam gulint ant nugaros kairiąja ranka yra apčiuopiamas jo miego arterijos pulsas, kuris turi būti čiuopiamas visos auskultacijos metu.

Dešiniąja ranka apčiuopiamas širdies viršūnės trinksnis, – iš  ten ir pradedama auskultuoti. Tiriamajam visą laiką ramiai kvėpuojant iš eilės išklausomi visi 5 taškai. Po to auskultacijos seka yra kartojama-  I, II ir V taške ligoniui iškvėpus, III ir IV taškuose -ligoniui  įkvėpus.

Išauskultavus šioje padėtyje, ligonis yra  paprašomas atsigulti ant kairiojo šono 45 laipsnių kampu. Auskultuojama tik širdies viršūnės trinksnio vieta ligoniui ramiai kvėpuojant, po to – iškvėpus. Jeigu širdies viršūnės trinksnis neužčiuopiamas, tada auskultuojame V-me tarpšonkauliniame tarpe ties priekine pažastine linija.

Pabaigoje tiriamojo paprašoma atsisėsti ir sudėti rankas už galvos. Šitaip yra auskultuojama II ir III taškuose ramiai kvėpuojant, po to – iškvėpus.

Vertinimo kriterijai

Auskultuojant širdį, yra būtina atidžiai išklausyti ir įvertinti šešis komponentus:

I toną-  įvertinamas jo intensyvumas ir galimas skilimas.
II tonas- įvertinamas jo intensyvumas ir galimas skilimas.
Papildomi garsai  sistolėje –  girdimi tarp I ir II tonų.
Papildomi  garsai diastolėje – girdimi tarp II ir I tonų.
Sistoliniai ūžesiai koncentruojant dėmesį tik ties jais.
Diastoliniaia ūžesiai taip pat koncentruojant dėmesį tik ties jais.

Normalūs auskultacijos  metu girdimi garsiniai reiškiniai

Auskultuojant sveiko žmogaus širdį yra girdimi du trumpi garsai, vadinami širdies tonais. Tarpas tarp I ir II tono yra vadinamas sistoline pauze arba tiesiog sistole, o tarpas  tarp II ir I tono yra vadinamas diastoline pauze arba diastole.

I širdies tonas 

I širdies  toną sukelia atrioventrikulinių vožtuvų užsitrenkimas. Laiko atžvilgiu skirtumas tarp šių dviejų komponentų yra 0,02-0,03 sek.

I širdies tono stiprumui įtaką daro

• Atrioventrikulinių, ypač mitralinio, vožtuvo burių padėtis pasibaigus skilvelių diastolei.
• Jeigu  AV anga jau esti pusiau uždara , vožtuvas užsidarys ir burės įsitemps vos pradėjus didėti spaudimui skilvelyje, tai yra  ankstyvos sistolės fazėje. Spaudimas šiuo metu didės palyginti lėtai ir I tonas bus silpnesnis.
• Kai AV anga yra plačiai atverta, AV vožtuvas užsidaro ir burės įsitempia vėliau. Tai vyksta  spartaus spaudimo didėjimo skilveliuose metu – tuomet  I tonas būna stiprus.
• Skilvelių pulsinio spaudimo didėjimo greitis uždarų vožtuvų periodo metu. Jis labiausiai priklauso nuo miokardo būklės.
• Atrioventrikulinių, ypač mitralinio, vožtuvų struktūriniai pokyčiai.
• Audinių, oro ar skysčio kiekis tarp širdies ir stetoskopo.

II širdies tonas

II širdies toną sukelia aortos ir plautinio kamieno vožtuvų užsitrenkimas. Skirtumas tarp šių komponentų priklausomai nuo kvėpavimo yra 0,02-0,06 sek.

II širdies tono stiprumui įtaką daro

• Spaudimo aortoje ar plautiniame kamiene ir atitinkamame skilvelyje gradientas. Kuo spaudimų skirtumas juose yra didesnis, tuo stipresnis bus užsitrenkusių vožtuvų vibravimas.
• Pusmėnulinių vožtuvų struktūriniai pokyčiai bei elastingumas.
• Audinių ir oro kiekis tarp širdies ir stetoskopo.

I ir II širdies tonai atskirami remiantis šiais kriterijais

• I tonas yra tas, po kuriuo eina trumpoji pauzė, po II širdies tono būna ilgoji pauzė.
• I tonas geriau girdimas ties širdies viršūne, II – ties širdies  pagrindu.
• I tonas yra ilgesnis ir žemesnis, II  širdies tonas yra trumpesnis ir aukštesnis.
• I tonas sutampa su širdies viršūnės trinksniu, o II atsiranda vėliau.
• I tonas sutampa su miego arterijos pulsine banga, o II atsiranda vėliau.