Kepenų cirozė

 

Kepenų cirozė- ligos apibūdinimas

Kepenų cirozė –yra lėtinis kepenų susirgimas, kuriam būdinga kepenų fibrozė, normalios kepenų sandaros išnykimas ir mazgų susidarymas kepenyse. Vietoje pažeistų kepenų ląstelių, kepenų audinyje susidaro  jungiamasis audinys ir  todėl išnyksta normali kepenų struktūra, sutrinka jų kraujotaka, dėl ko ilgainiui išsisvysto kepenų nepakankamumas. Ankstyvose ligos stadijose taikant specifinius gydymo metodus, ligą galima sustabdyti ir pagerinti ligonio būklę. Vėlyvose ligos stadijose procesas yra nebegrįžtamas. Kada procesai tampa nebegrįžtami šiai dienai nėra aišku.

Patofiziologija

Kintant kepenų anatominei sandarai vyksta 2 pagrindiniai procesai.

a. Susilpnėja kraujo tekėjimas per kepenų audinį, dėl ko vystosi portalinė hipertenzija.

 Portalinei hipertenzijai yra būdingi šie požymiai 

Ascitas
Blužnies ir kepenų padidėjimas ( splenomegalija)
Varikozinių venų atsiradimas ( skrandžio/stemplės, hemoroidų)
Periferinės edemos

b. Vystantis kepenų nepakankamumui vystosi ir biocheminiai pokyčiai

Sumažėja albuminų sintezė
Sumažėja krėšėjimo faktorių sintezė

Būdingi nusiskundimai

Odos niežulys
Nuovargis, sumažėjęs darbingumas
Dešinės pašonės skausmai ir maudimas
Svorio kritimas
Pilvo apimties padidėjimas
Dažni kraujavimai, dantenų kraujavimas
Gelta
Išsiplėtę krūtinės, nugaros, veido kapiliarai
Apetito išnykimas

Kaip vertinamas kepenų rezervas?

a.  Esant kepenų nepakankamumui, Child’s klasifikacija padeda įvertinti ligos sunkumo laipsnį bei ligos prognozę. C klasei priskiriami sunkiausiai sergantys ligoniai, A klasei priskiriami lengvesnės eigos susirgimai.

Kepenų cirozės priežastys

• 1. Alkoholinės kilmės  kepenų pakenkimas—viena iš dažniausiai pasitaikančių priežasčių
  Dažniausiai dėl alkoholio vartojimo vystosi kepenų suriebėjimas, kuris ūmiais alkoholio vartojimo atvejais gali būti grįžtamas. Tačiau kai išsivysto kepenų cirozė, pakitimai jau būna nebegrįžtami. Yra nustatyta, jog beveik 15- 20% dažnai geriančių asmenų išsivysto alkoholinė cirozė.
• 2. Lėtiniai hepatitai B ir C – antra pagal dažnumą priežastis
• 3. Vartojami kai kurie vaistai  ( acetaminofenas, metotreksatas)
• 4. Autoimmunis hepatitas
• 5. Primary bilijinė cirozė cirrhosis (PBC), pirminis sklerozuojantis cholangitas, antrinė bilijinė cirozė
• 6.Paveldimi susirgimai (hemochromatozė, Vilsono liga)
• 7. Staziniai kepenų pokyčiai dėl dešiniojo širdies skilvelio nepakankamumo, konstrikcinis perikarditas
• 8. a1-Antitripsino deficitas (AAT deficitas)
• 9. Kepenų veninės kraujotakos okliuzija– gali atsirasti po kaulų čiulpų persodinimo operacijos
• 10. Nealkoholinis steatohepatitas (NASH)
• 11.Kepenų venų trombozė (Budd-Chiari sindromas)
• 12. Ilgalaikis tulžies nutekėjimo sutrikimas dėl kliūties tulžies latakuose (akmenligė, auglys, randinis susiaurėjimas ir 13. Neaiškios kilmės  (kriptogeninė cirozė).

Klinika

Ligos pradžioje paprastai nusiskundimų beveik nebūna. Jie dažniausiai atsiranda jau tuomet, kai liga yra toli pažengusi ir jau vystosi ligos komplikacijos- atsiradusios dėl portinės hipertenzijos.

Kepenų cirozė  yra skirstoma į 4 stadijas:

I stadija: nėra venų  varikozės ( nėra išryškėjusių pilvo venų tinklo), nėra ascito ( padidėjusios pilvo apimties dėl skysčio susikaupimo).
II stadija: yra venų varikozė, nėra ascito. I ir II stadijos pacientų mirštamumas gali siekti nuo 1 iki 3,4 %

III stadija: yra ascitas ir varikozė

IV stadija: galimi kraujavimai iš viršutinės virškinamojo trakto dalies (stemplės, skrandžio dugno venų mazgų) taip pat ir iš dvylikapirštės žarnos opų. III ir IV stadijos pacientų mirštamumas sieka nuo 20 iki57 %

Komplikacijos

1. Portinė hipertenzija

Jai būdinga aukščiau aprašyta klinika, taip pat kraujavimai- vėmimas krauju, melena. Kraujavimai vystosi trūkus stemplės venoms- tai viena iš rimčiausių portinės hipertenzijos komplikacijų.Portinės hipertenzijos komplikacijos- skysčio kaupimasis pilvo ertmėje ( ascitas), blužnies ir kepenų padidėjimas.  Diagnozei patikslinti gali būti atliekama paracentezė. Gydymo principai – mažinti spaudimą portinėse venose. Neretai tam atliekamas intrahaptainis porto- sisteminis šuntavimas.

2. Venų varikozės

Stemplės ir skrandžio varikozės- sunkiausia komplikacija yra kraujavimas iš varikozinių venų. Sergantys kepenų cirozę pacientai turi būti įvertinti ar yra venų varikozė ar ne. Jei yra varikozė, indikuotini neselektyviniai beta blokatoriai – kaip profilaktinė priemonė prieš kraujavimą. Varikozės pasireiškia masyviu vėmimu krauju, melena ir encefalopatijos paūmėjimu.
Stemplės varikozės būna iki 90% visų varikozių atveju. Skrandžio varikozės buna iki  10% atvejų. Hemoroidai bei pilvo sienos venų išsiplėtimas.

Prasidėjus kraujavimui iš varikozinių venų pirmiausia siekiama stabilizuoti hemodinamiką- skiriami skysčiai,siekiant palaikyti stabilų kraujospūdį. Profilaktiškai IV skiriami antibiotikai. Gydymui skiriams oktreoitdas IV. Jis skiriamas nuo 3 iki 5 dienų. Skubiai atliekamas viršutinio pilvo aukšto endoskopinis ištyrimas ( kai pacientas stabilizuotas ) ir taikomas specifinis gydymas- skleroterapija arba venų perrišimas. Po to profilaktikai reikalingas ilgalaikis gydymas beta blokatoriais.

3. Ascitas

Tai yra skysčio kaupimasis pilvo ertmėje dėl portinės hipertenzijos ( dideją hidrostatinis spaudimas). Taip pat atsiranda hipoalmuminemija- dėl sumažėjusio onkotinio spaudimo. Ascitas yra pati dažniausia kepenų cirozės komplikacija. Jeigu portinė hipertenzija neišsivysto- ascito taip pat nebūna.

Klinikai būdinga pilvo apimties padidėjimas,perkutuojant- duslumas ir skysčio buvimas. Atliekant ultragarsinį tyrimą galima aptikti nuo 30 ml skysčio. Diagnzei patikslinti ascitas yra punktuojamas ,-  kad nustatyti, kokia jo susidarymo priežastis.

 Indikacijos ascito punkcijai 

­Šviežiai atsiradęs ascitas
­Didėjantis ascitas
­Įtariamas spontaninis bakterinis peritonitas

Skystis turi būti ištiriamas mikroskopiškai, atliekamas pasėlis ir dažomas Gramo būdu. Taip pat būtina ištirti albumino gradientą. Jeigu jis yra  >1.1 g/dl (11g/l),  portinė hipertenzija yra labai tikėtina. Jeigu jis yra <1.1 g/dl (11 g/l), portinė hipertenzija yra mažai tikėtina ir todėl reikia ieškoti kitos ascito susidarymo priežasties. Gydymui skiriamas griežtas lovos režimas, sumažinto druskos kiekio dieta, taip pat diuretikai ( furozemidas, spironolaktonas). Taip pat gydymui gali būti punktuojamas ascitas, atliekama šuntavimo operacija.

4. Hepatinė encefalopatija

Vystosi dėl toksinių metabolitų susidarymo. Svarbiausias iš jų yra amoniakas, kurį paprastai kepenys detoksikuoja. Sutrikus kepenų veiklai metabolitai pasiekia smegenis ir blogėja paciento būklė. Encefalopatija vystosi apie  50%  atvejų sergant kepenų cirozę. Ją išprovokuoja kai kurių vaistų vaistų vartojimas  ( narkotikų, migdomųjų), taip pat kraujavimas iš virškinamojo trakto, sisteminės infekcijos ir hipovolemija.  Klinikai būdinga dezorientacija, sujaudinimas, koncentracijos sutrikimas, stuporas ir koma. Gali būti stebimas asteriksis ( diagnozuojama prašant pacientą ištiesti rankas), tačiau jis nėra specifinis požymis. Taip pat būna raumenų rigidiškumas, hiperrefleksija ir specifinis kvapas iš burnos-  Fetor hepaticus.

Gydymui skiriama laktuliozė- ji trukdo įsiurbti amoniaką. Žarnyne gyvenančios bakterijos skatina NH4+, susidarymą, o šis iš žarnų spindžio nėra įsiurbiamas atgal ir išskiriamas su išmatomis. Taip pat skiriamas neomicinas ( naikina žarnyno bakterijas, dėl ko didėja amoniako išskyrimas per žarnyną ). Būtina riboti baltymų suvartojimą iki 30-40 g per dieną.

5. Hepatorenalinis sindromas

Yra vėliausiai atsirandanti ir sunkiausia komplikacija, dėl kurios vystosi antrinės kilmės inkstų nepakankamumas, dėl inkstų hipoperfuzijos. Ši savo ruožtu vystosi dėl inkstų kraujagyslių vazokonkstrikcijos. Būklę pablogina infekcijos arba diuretikų vartojimas. Inkstų nepakankamumas yra funkcinės kilmės. Pačių inkstų pokyčių nebūna. Būklė negerėja dideina skysčių tūrį. Klinikai būdinga azotemija, oligurija, hiponatremija, hipotenzija ir mažas Na kiekis šlapime (<10 mEq/l). Gydymui nepasiduoda. Veiksmingas gydymo metodas – kepenų persodinimas.

6. Spontaninis bakterinis peritonitas (SBP)

Vystosi dėl ascito infekcijos, kuri būna beveik 20% visų dėl ascito hospitalizuotų pacientų. Sunki komplikacija, kuri gali išsivysti esant terminalinei kepenų nepakankamumo stadijai. Būdingas didelis mirštamumas ( gali siekti nuo 20% iki 30%). Būdinga tai, kad susirgimas linkęs kartotis  (pasikartoja iki 70% pirmaisiais ligos metais). Dažniausi sukėlėjai yra  Escherichia coli (pats dažniausias sukėlėjas), Klebsiella, Streptococcus pneumoniae. Klinikai būdinga pilvo skausmai, karščiavimas, pykinimas, vėmimas, pilvo rigidiškumas. Gali išsivystyti sepsis.

Diagznozei patvirtinti reikalinga ascito punkcija. Ascite padidėję leukocitų >500, granuliocitų  >250, teigiamas pasėlis. Tačiau pasėlis gali būti ir neigiamas. Gydymui yra skiriami plataus veikimo spektro antibiotikai. Kai yra identifikuojamas sukėlėjas- taikomas spefcifinis gydymas. Intensyviai gydant būklė pradeda gerėti per 24-48 valandas. Ascito punkcija kartojama po 2-3 dienų. Reikia, kad granuliocitų kiekis sumažėtų (<250).

7. Hiperestrinizmas

Būdingos voratinklinės hemangiomos.
Delnų eritema
Ginekomastija
Sėklidžių atrofija
Krešėjimo sutrikimai- dėl krešėjimo faktorių gamybos sumažėjimo. Būdingas protrombino laiko (PT) prailgėjimas. PTT prailgėja, kai yra sunki ligos forma. Gydymui vitamino K skyrimas dažniausiai būna neveiksmingas, dėl kepenų pakenkumo. Neretai gydoma skiriant šviežią kraujo plazmą. Komplikacijos- hepatoceliulinė karcinoma (HCCC). Gali būti nuo 10% iki 25%visų kepenų cirozę sergančių pacientų.

Diagnostikos principai

Fizinis ištyrimas

Čiuopiant pilvą yra randamos padidėjusios, kietos, nelygios kepenys.

Laboratoriniai tyrimai

Bendras kraujo tyrimas –  gali  sumažėjęs trombocitų, eritrocitų, leukocitų skaičius, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis, sumažėjęs albuminų kiekis, sutrikę krešėjimo rodikliai, padidėjęs bilirubino kiekis.

Instrumentiniai tyrimai

1.Echoskopinis tyrimas – randamos padidėjusios, gruoblėtos kepenys, padidėjusi blužnis, skystis pilvo ertmėje.

2.Endoskopiniai tyrimai- žiūrima ar yra išsiplėtusios stemplės venos.

3.Jeigu yra susidaręs ascitas- jis turi būti tiriamas.

4. Diagnozei patikslinti gali būti atliekama kepenų biopsija (paimamas kepenų audinio gabalėlis ir tiriamas mikroskopiškai).

Gydymo principai

Kepenų cirozę išgydančių vaistų nėra, yra gydomos tik kepenų cirozės komplikacijos.

Pirmiausia  turi būti gydoma cirozę sukelianti liga.Turi būti nutraukiamas alkoholio vartojimas, hepatito gydymui skiriamas interferonas. Taip pat negalima vartoti kepenų būklę bloginančių medžiagų -acetaminofeno, alkoholio, migdomųjų vaistų, narkotikų.

Jeigu cirozė jau išsivystė- būtina užkirsti kelią komplikacijoms. Kad neišsivystytų ascitas ir kraujavimas ir hepatinė encefalopatija. Jei išsivystė ascitas, – gydymui dažniausiai skiriami diuretikai ( spironolaktonas, furozemidas, torazemidas, hipotiazidas). Taip  pat yra ribojamas druskos kiekis maiste ir skysčiai. Chirurginis gydymas taikomas retai, nes gali vystytis rimtos komplikacijos. Esant stemplės venų išsiplėtimui skiriami beta blokatoriai.
Sustabdžius kraujavimą iš stemplės, gali būti  atliekama šuntavimo operacija –siekiant sumažinti stemplės venų spaudimą. Jei yra hepatitinės encefalopatijos požymių, skiriama  laktuliozė, laktitolis, Hepa-Mer, gali būti atliekamos valomosios klizmos su laktulioze, ribojami maisto baltymai. Jei kraujyje labai sumažėja albuminų kiekis – jų lašinama į veną, sutrikus krešėjimui – leidžiamas vikazolis. Jei dėl padidėjusios blužnies kraujyje labai sumažėja kraujo ląstelių, galib būti šalinama blužnis. Sergant kepenų ciroze dažnai skiriama folinė rūgštis, B grupės vitaminai, kepenų ląsteles apsaugantys preparatai – esencialis, karsilis, hepatofalkas, hepavitas. Jeigu vystosi kepenų nepakankamumas- vienintelė viltis gali būti kepenų persodinimo operacija. Kad pacientui ši operacija būtų galima, jis turi negerti alkoholio daugiau kaip 6 mėnesius.

Maitintis būtina reguliariai, su maistu turi būti gaunama pakankamai baltymų, vitaminų ir mikroelementų. Rekomenduojama nevartoti riebaus, kepto, aštraus maisto, atsiradus ascitui  taip pat yra būtina riboti druskos kiekį maiste, vartoti mažiau gyvulinės kilmės baltymų. Nepatariama dirbti sunkaus darbo, negalima dirbti su toksinėmis medžiagomis (acetonu, lakais, benzinu ir kt.). Patiems nesigydyti jokiais vaistais ar maisto papildais be gydytojo nurodymo, nes  nes dėl kepenų ligos gali pasikeisti jų poveikis, taip pat jie gali ir patys žaloti  kepenis. Pavyzdžiui benzodiazepinų grupės vaistai gali pasunkinti hepatitinę encefalopatiją.

Profilaktika

Nevartoti alkoholio ir kitų kepenis žalojančių medžiagų. Jei nustojama gerti, net ir sergant ciroze,  ligos eiga gali labai pagerėti.

Būtina saugotis B ir C hepatitų virusų. Jie plinta per kraują ir lytiniu keliu. Svarbu yra sustabdyti jų plitimą, todėl visi donorai turi būti tikrinami dėl virusinių hepatitų, turi būti naudojami sterilūs medicinos instrumentai, medicinos personalas turi naudoti gumines pirštines, kaukes, vengti tiesioginio kontakto su infekuotais organizmo skysčiais. Didelę riziką šiais virusais  užsikrėsti turi narkomanai, prostitutės ir asmenys, turintys atsitiktinių lytinių santykių. Juos būtina skatinti  nenaudoti jau naudotų švirkštų, naudotis prezervatyvais.

Nuo hepatito B galima pasiskiepyti. Didesnę rizika užsikrėsti šiuo virusų patiria medicinos personalas, dializuojami ligoniai, sergantieji hemofilija (jiems gali būti dažnai perpilamas kraujas), policininkai, gaisrininkai, spec. tarnybų darbuotojai. Nuo B hepatito taip pat turi būti skiepijami kūdikiai ir vaikai. Užsikrėtus hepatito B ar C virusu svarbu, kuo anksčiau pradėti gydymą.