Vaisiaus augimo sulėtėjimas

Vaisiaus augimo sulėtėjimas

Vaisiaus augimo sulėtėjimas (VAS) yra  individualaus genetiškai nulemto vaisiaus augimo pajėgumo sumažėjimas, dėl kurio nustatytas vaisiaus svoris yra mažesnis nei 10 procentilių arba  > 2 standartinių nukrypimų nuo gestacinio amžiaus,
Klinikoje yra vartojami du terminai  VAS ir per mažas vaisiaus svoris pagal nėštumo laiką . Šie terminai dažniausiai yra  vartojami kaip sinonimai, nors ne visi naujagimiai, kurių augimas sulėtėjęs, gimsta per mažo svorio ir ne visų mažo svorio naujagimių augimas yra sulėtėjęs. Jie gali būti sveiki, genetiškai maži naujagimiai.

Yra laikoma, kad mažas pagal gestacinį amžių  yra toks naujagimis, kuris gmdymo metu svėrė < 2,500 g arba esant 37 savaičių gestaciniam amžiui  jo ilgis buvo žemesnis nei 3 percentilė.

Paplitimas

Lietuvoje apie 4 proc. kūdikių augimas yra sulėtėjęs.

Kas sukelia vaisiaus augimo sulėtėjimą?  1. Su motina susijusios priežastys 

• Mitybos nepakankamumas
• Hipertenzija arba preeklampsija
• Gimdos sklaidos sutrikimai

 2. Placentinės priežastys 

• Gimdos virkštelė sudaryta iš dviejų kraujagyslių
• Kraujagyslių nepakankamumas ir infarktas
• Sutrikusi placentos implantacija

 3. Genetinės priežastys 

•  Russell–Silverio sindromas
• Cornelia de Lange sindromas

 4. Įgimtos infekcijos 

• Raudonukė
• Vėjaraupiai

 5. Nėštumo metu vartoti vaistai ir toksinai 

• Amfetaminai
• Kokainas
• Nikotinas
• Alkoholis
• Propranololis
• Metotreksatas

 6. Rezistentiškumas IGF arba jo nepakankamumas 

VAS rizikos veiksniai

• Veiksniai, susiję su motina: hipertenzija, preeklampsija, inkstų, plaučių ir širdies ligos, diabetas (su kraujagyslių pakitimais), imuninės ligos, hemoglobinopatijos, gimdos anomalijos, kraujavimas nėštumo metu, infekcijos, teratogenų poveikis;
• Akušerinėje anamnezėje- vaisiaus žūtis, preeklampsija, VAS
• Neigiami įpročiai – Rūkymas, alkoholio ir narkotikų vartojimas
•  Daugiavaisis nėštumas
• Genetinės ligos
• Badavimas

Vaisiaus ir naujagimio sergamumas bei mirtingumas

• Perinatalinis sergamumas ir mirtingumas yra daug didesni.
• Apytikriai ketvirtadaliui visų negyvagymių nustatomas VAS.
• Rizika priklauso nuo gestacinio amžiaus ir komplikuojančių motinos veiksnių.

VAS klinika

Didesnioji kūdikių dalis augimo metu pasiveja bendraamžius per pirmuosius kelerius gyvenimo metus, nes po gimdymo pradeda augti greičiau. Tačiau net 10% iki 25% per visą savo gyvenimą išlieka žemesni nei 5 perecentilė. Vaikystėje neretai yra stebimas ūgio ir svorio padidėjimas, dėl ko šie vaikai turi didesnę riziką susirgti vaikų nutukimu nei normalaus gimimo svorio vaikai.
Jeigu vaisiaus augimo sulėtėjimas vyko dėl genetinių sutrikimų (Russel- SDtove sindromo) jų augimas atsilieka ir vaikystėje. Tai vadinama pirminiu nykštukizmu.

Antenatalinė diagnostika

Gydytojui svarbu išsiaiškinti gestacinį amžių, remiantis ultragarsiniu tyrimu, atliktu 18—20-ą nėštumo savaitę.

 Vaisiaus augimas nėštumo metu nustatomas taip :

• Norint įvertinti vaisiaus augimą, pirmiausiai turi būti nustatomas tikslus nėštumo laikas
• atliekami  kartotiniai  gimdos dugno aukščio matavimai. Paprastao VAS yra įtariamas kaigimdos dugno aukštis <2-3cm palyginus su vidutiniu atitinkamos nėštumo savaitės gimdos aukščiu.
•  atliekama  įprastinė ultragarsinė vaisiaus biometrija 32 nėštumo savaitę (vertinamas galvutės biparietalinis matmuo, galvutės apimtis, šlaunikaulio ilgis ir pilvo apimtis). Remiantis šiais duomenimis yra apskaičiuojamas vaisiaus svoris ir jeigu jis <10 procentilių pagal atitinkamą nėštumo savaitę, yra  diagnozuojamas VAS.
•  atliekami  kartotiniai UG tyrimai 37 nėštumo savaitę ir yra  įvertinamas vaisiaus augimas. Kartotinis tyrimas atliekamas netgi esant normaliam gimdos aukščiui. Tyrimo jautrumas didėja atliekant matavimą kiekvienos apžiūros metu.
• VAS diagnozė yra nustatoma, kai nėra vaisiaus augimo 2 – 3 savaites

 VAS antenatalinė diagnostika atliekama taip 

•  UG patikra : 18 – 20 nėštumo savaitę.
•  UG vaisiaus tyrimas : 32 nėštumo savaitę (BM, GA, PA, Šl ), vaisiaus svorio nustatymas.
•  Intervalai tarp UG tyrimų vaisiaus augimui įvertinti –  turi būti ne mažesni kaip 2 savaitės

Vaisiaus kraujotakos tyrimas  tiksliausiai rodo vaisiaus būklę VAS atveju. Jeigu placentos funkcija nepakankama, padidėja placentos kraujagyslių pasipriešinimas, todėl kraujotakos greitis virkštelės arterijoje diastolės pabaigoje labai sulėtėja (gali ir išnykti), o esant itin sunkiai vaisiaus būklei, atsiranda grįžtamoji kraujotaka. Ductus venosus kraujotaka tiriama vaisiaus širdies dekompensacijos laipsniui nustatyti, DV kraujotaka tiksliausiai rodo vaisiaus hipoksiją.

BP – biofizinis profilis

Nestresinis testas (KTG )
Vaisiaus kvėpavimo judesiai
Vaisiaus galūnių judesiai
Vaisiaus raumenų tonusas
Vaisiaus vandenų indeksas

BP turi gerą neigiamą prognostinę vertę didelės nėštumo rizikos grupėse (I A)

nKTG – NST

Vaisiaus aktyvumo vertinimas (judesiai) – skaičiuoti du kartus per dieną.
Vaisiaus vandenų kiekio nustatymas
Būtina žinoti nėštumo laiką

Atkreipti dėmesį į VAS rizikos faktorius:

• VAS anamnezėje
• mažas svorio priaugimas
• motinos ligos, svarb.hipertenzija, preeklampsija
• rūkymas
• daugiavaisis nėštumas

Matuoti gimdos dugno aukštį
Įtarus VAS-ultragarsinė fetometrija, atkreipiant ypatingą dėmesį į vandenų kiekį
Radus žymų simetrinį VAS – ieškoti apsigimimo

VAS nėštumo priežiūros taktika

Nėštumo priežiūra turi būti indvidualizuota.
Vaisiaus būklės įvertinimo dažnumas priklauso nuo VAS sunkumo laipsnio ir priežasties.
Remiantis vaisiaus būklės įvertinimo rezultatais, nustatomas optimalus gimdymo laikas, kuomet vaisiui yra didesnė rizika būti gimdoje negu gimti.
Gimdymo laiko nustatymas

VAS RV nustatymas, akušerinė anamnezė, gimdos dugno aukščio matavimas
Nustatytas per mažas vaisiaus svoris išmatavus BM, GA, PA, ŠI ultragarsu
Nustatytas VAS, įvertinus: fetometrijos duomenis, vaisiaus augimą kas 2-3 savaites, virkštelės arterijos doplerometrijos rodmenis:
Maži sveiki vaisiai: vaisiaus judesių stebėjimas ir gimdymas nustatytu laiku
VAS: vaisiaus judesių stebėjimas, virkštelės arterijos doplerometrija, NST, vaisiaus vandenų kiekio nustatymas, biofizinis profilis, gimdymo sužadinimas pablogėjus vaisiaus būklei.
VAS atveju gimdymas sužadinamas:

KTG radus pokyčių ir (ar)
nustačius vaisiaus kraujotakos sutrikimų dopleriu (nulinė kraujotaka virkštelės arterijoje)
VAS: indikacijos sužadinti gimdymą:

pakitimai kardiotokogramoje ir/ar vaisiaus kraujotakos sutrikimas tiriant dopleriu (nustatoma nulinė kraujotaka virkšteles arterijoje).
Ryškus vaisiaus vandenų kiekio sumažėjimas
Skubus nėštumo užbaigimas nustačius virkštelėje reversinę ar nulinę kraujotaką
Sužadinant gimdymą iki 34 sav. – vaisiaus plaučių brandinimas gliukokortikoidais

Nėščiųjų priežiūra, kai įtariamas VAS

Kiekviena nėščioji turi būti stebima individualiai. Kaip dažnai jai reikia apsilankyti pas gydytoją  priklauso nuo VAS dydžio, susirgimo priežasties ir vaisiaus būklės.

Nėščiajai turi būti patariama

• mesti rūkyti
• vengti sunkaus darbo, imti nedarbingumo lapelį
•  daugiau gulėti

Vaisiaus būklės vertinimas  turėtų būti atliekamas  apytikriai kas savaitę. Jo metu turi būti atliekami:

• vaisiaus judesių skaičiavimas (2 kartus per dieną)
•  vaisiaus-placentos kraujotakos vertinimas dopleriu
• biofizinio profilio nustatymas
• atliekamas vaisiaus augimo vertinimas ultragarsu (kas 2—4 savaites)
• atliekamas vaisiaus vandenų indekso nustatymas
•  jei bent vieno tyrimo rezultatai yra  pakitę, vaisiaus būklė tiriama dažniau. Šie tyrimai naudingi nustatant optimalų gimdymo laiką. Gimdymo laikas kiekvienu konkrečiu  atveju  yra individualus.

Gydymas nėštumo metu

• Skiriami maisto  papildai su subalansuotu baltymų/kalorijų kiekiu.
•  Motinos komplikacijų gydymas.
•  Heparino ar fragmino skiriama retai.
• Sunkiais atvejais — hospitalizavimas.

Gimdymas

Gimdymas sužadinamas, jei:

• KTG rašomi nuolatiniai pokyčiai.
•  Tiriant dopleriu nustatoma vaisiaus kraujotakos sutrikimai (nulinė diastolinė kraujotaka virkštelės arterijoje). Jei atsiranda grįžtamoji ar pastovi nulinė kraujotaka, rekomenduojamas cezario pjūvis.
• Gimdant natūraliais takais vaisių, kurio augimas sulėtėjęs, turi būti nepertraukiamai rašoma KTG.
•  Placenta turi būti  tiriama histologiškai.

Naujagimio įvertinimas

• Ką tik gimusį naujagimį turi apžiūrėti neonatologas. Jeigu ligos istorija ir anamnezė leidžia įtarti kad susirgimas yra dėl išorinių priežasčių, tiriamos chromosomos ir siūloma genetinė konsultacija.
• Jeigu yra matoma galūnių disproporcija, atliekamas skeleto rentgenologinis tyrimas.

Gydymo principai

Taikomas gydymas augimo hormonu. Tačiau gydymo atsakas ne visada yra geras.

Kadangi nėra augimo hormoną priešingai veikiančių hormonų, taikant gydymą  gali išsivystyti nutukimas ir rezistencija insulinui.
Kandidatai gydymui augimo hormonu turi būti atrenkami labai atsargiai ir pašaliniai gydymo efektai turi būti išaiškinti tėvams.