Wegenerio granuliomatozė

Kas tai yra?

Tai sisteminė autoimuninė liga, kurios metu yra pažeidžiamos kraujagyslės. Kraujagyslių sienelėse susidaro uždegiminiai mazgai, kurie trukdo kraujo pritekėjimą į gyvybiškai svarbius organus. Šios granuliomos  pažeidžia smulkiųjų ir vidutinio stambumo arterijų bei venų sieneles ir taip sukelia jų uždegimą. Ligai būdinga pakenkimų triada – ji pažeidžia ir viršutinius ir apatinius kvėpavimo takus bei inkstai(  klinikai yra būdingas glomerulonefritas). Liga gali būti lokali( kai yra pažeidžiami tik kvėpavimo takai) ir išplitusi. Kokia yra šios ligos priežastis nėra pilnai aišku, tačiau manoma, jog susirgimas vystosi dėl imuninių pažeidimų.

Patologiniai pokyčiai

Susirgimui taip pat yra būdingi specifiniai patologiniai pokyčiai, kurių pagrindas yra smulkiųjų arterijų ir smulkiųjų venų nekrotizuojantis vaskulitas ir granuliomų susiformavimas. Granuliomos gali būti ir intravaskulinės ir ekstravaskulinės.

Laiku diagnozavus ir taikant šiuolaikinius gydymo metodus, ši liga gali būti ir visiškai išgydoma. Negydomas susirgimas gali baigtis mirtimi.

Ligos pažeidžiamas organas ar kūno dalis

Dažniausiai yra pažeidžiamos viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų, inkstų smulkaus ir vidutinio stambumo arterijos ir venos.

Dažniausiai ligos pažeidžiami asmenys

Liga neretai prasideda  vidutiniame amžiuje, dažniausiai tarp 40 ir 65 metų. Baltosios rasės žmonės ja serga dažniau. Beveik 90% pacientų yra baltaodžiai, liga pasireiškia dažniausiai vidutinio amžiaus žmonėms.

Ligos priežastys ir rizikos veiksniai

Kodėl susergama Vegenerio granuliomatoze nėra pilnai aišku.Manoma, jog šią ligą išprovokuoja kažkokie imuninę sistemą erzinantys veiksmai, dėl kurių išsivysto uždegimas. Šie veiksniai gali būti bakterijos, virusai ar tam tikri vaistai. Konkretus šią ligą išprovokuojantis veiksnys nėra nustatytas. Yra mokslinių studijų siejančių šios ligos atsiradimą su tam tikrų medikamentų vartojimu.  Taip pat yra manoma, jog autoimuninė ligos forma atsiranda dėl genetinio polinkio bei į organizmą patekusių bakterijų ir virusų molekulinės mimikrijos (suerzinto organizmo imuninės ląstelės yra aktuyvuojamos tiek,jog savas ląsteles ima traktuoti kaip svetimas). To pasėkoje ir prasideda uždegimas, formuojasi granuliomos. Yra įrodyta, jog uždegimas atsiranda dėl antineutrofilinių- citoplazminių antikūnų poveikio. Šia antikūniai didina neutrofilų (imuninių ląstelių) prisitvirtinimą prie kraujagyslių paviršinį sluoksnį sudarančių ląstelių,  ir skatina neutrofilų viduje esančių aktyvių fermentų degranuliaciją bei kraujagyslės sienelių pažeidimą.

Ligos simptomai ir požymiai

Ši liga gali prasidėti staiga arba vystytis palengva, net kelis mėnesius.

Viršutinių kvėpavimo takų, akies ir nosies pažeidimai

• Vienas iš pirmųjų ligos požymių yra užsitęsusi sloga -rinitas. Sloga trunka ilgai, yra pūlinga, su gausiomis išskyromis. Nosies gleivinė išsausėja, gali susidaryti„plutelės“ nosyje. Ilgai trunkanti sloga gali sukelti nosies pertvaros perforaciją, dėl ko vystosi „balno“ formos nosis.
• Kraujavimai iš nosies, atsikosėjimas krauju
• Prienosinių ančių uždegimai ir skausmai – sinusito reiškiniai.
• Ausų uždegimai, galimas ir apkurtimas dėl klausos vamzdžio pažeidimo bei neurosensorinis kurtumas.
• Burnos gleivinei būdingi pažeidimai – „braškinis“ dantenų uždegimas, pamatinių kaulų destrukcija su dantų netekimu, burnos gleivinės išopėjimai
• Trachėjos pažeidimai-  poliežuvinė stenozė
• Akys: akies struktūrų uždegimai-  episkleritas, konjunktyvitas, proptozė, pseudotumorai. Akys būna paraudusios, vargina akių uždegimai ir skausmai.

Plaučių pažeidimai

• Ligonį vargina pastovus kosulys, dusulys, atkosėjimas krauju (hemoptizė), skausmai krūtinės srityje.
• Plaučių pažeidimai : mazgeliai, infiltracijos, atkosėjimas krauju, retais atvejais bronchų spindžio susiaurėjimas.
• Ligoniui sunku kvėpuoti, vargina dusulys.

Kiti pažeidimai

• Kaulų ir sąnarių sistema-  Artritas ir poliartritas. Sąnariai patinsta, būna skausmingi, juos gali deginti. Poliartritas gali būti migruojančio pobūdžio.
• Oda- odoje gali būti stebimi mazgeliai alkūnių srityje, kraujosrūvos, opelės.
• Inkstų pažeidimai: 75% atvejų būna greitai progresuojantis glomerulonefritas bei lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas, tai pat renovaskulinė hipertenzija. Neretai apie ligą praneša hematurija ir anemija.
• Jeigu pažeidžiamos širdies vainikinės kraujagyslės, gali išsivystyti miokardo infarktas.
• Nervų sistema:  dažniausiai nustatojma sensorinė neuropatija ir daugybinis mononeuritas.
• Ligonį vargina bendras silpnumas, karščiavimas, svorio kritimas.
• Kiti organai pažeidžiami retai

Liga diagnozuojama remiantis kriterijais, kurie atspindi išvardintų organų sistemų pažeidimu. Kai kuriais atvejais liga paliečia tik plaučius ir inkstams nepakenkia. Jeigu liga paliečia inkstus, ankstyvųjų stadijų metu būna stebimi tik šlapimo pokyčiai.

Ligos komplikacijos

Vegenerio granuliomatozė gali pažeisti ne tik kvėpavimo takus bet ir akis, ausis, inkstus, nugaros smegenis, širdį bei odą. Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos :

• Klausos praradimas dėl vidurinės ausies uždegimo.
• Odos surandėjimai – gyjant  išopėjusiems poodiniams mazgeliams susidaro randai.
• Miokardo infarktas. Nors ir retai, ši liga gali pažeisti širdį maitinančias kraujagysles, dėl ko gali išsivystyti miokardo infarktas.
• Inkstų pakenkimai – dažniausiai vystosi inkstų nepakankamumas, kurio pagrindas yra glomerulonefritas. Tai viena iš pagrindinių komplikacijų, kuri gali būti ir mirtina.

Tyrimai

Laboratoriniai tyrimai

• ANCA tyrimas. Jo metu nustatomi antineutrofiliniai citoplazminiai antikūniai. Šie antikūniai dažniausiai aptinkami Vegenerio granuliomatozės metu, tačiau gali būti nustatomi ne visada. Jų buvimas dar nepatvirtina šios ligos, nors šis tyrimas yra labai specifinis Vegenerio granuliomatozei.
• Eritrocitų nusėdimo greitis – atspindi uždegiminius pokyčius vykstančius organizme. Tyrimas taip pat kartojamas vertinant gydymo efektyvumą.
• Tyrimai anemijai nustatyti – Hemoglobinas, hematokritas.
• Kreatinino tyrimas- siekiant įvertinti inkstų būklę.
• Šlapimo tyrimas- inkstų būklės vertinimui.

Būdingi laboratoriniai pokyčiai– anemija, leukocitozė, ENG padidėjimas, trombocitozė, hipergamaglobulinemija, teigiamas reumatoidinis faktorius, ANCA tyrimas yra > 90% specifiškas šiam susirgimui.

Kiti tyrimai

• Plaučių rentgenograma – siekiant nustatyti plaučių pažeidimo laipsnį. Taip pat padeda atskirti Vegenerio granuliomatozę nuo kitų plaučių susirgimų. Nuotraukoje gali būti matomi daugybiniai mazgai arba masės. Tačiau gali būti ir vienas mazgas.
• Krūtinės ląstos KT tyrimas. KT tyrimas paprastai atliekamas siekiant įvertinti kiek plačiai yra išplitęs procesas. Jeigu yra ertminis darinys- tai laikoma būdingu Vegenerio granuliomatozei požymiu. Jeigu yra pokyčiai KT- gali būti reikalinga įvertinti paranazalinių sinusų būklę.
• Biopsinis tyrimas  – Vienintelis tikrai šią diagnozę patvirtinantis tyrimas. Biopsija gali būti imama iš kvėpavimo takų, plaučių, odos ar inkstų. Vertingiausia yra biopsija iš plaučių audinio. Būdinga- nekrotizuojantis vaskulitas.

Diferencinė diagnozė

Susirgimą būtina diferencijuoti su  šiais susirgimais

Tuberkulioze
Plaučių abscesu
Plaučių karcinoma
Aspergilioma
Histoplazmoze

Ligos gydymo principai

Šios ligos gydymas yra paremtas ilgalaike imunosupresija.Ligos eiga paprastai sustabdoma per kelis mėnesius, tačiau reikalingas palaikomasis gydymas, kuris trunka 18-24 mėnesius. Taikant šiuolaikinius gydymo metodus 5 metų išgyvenamumas siekia 87%. Paciento būklė yra stebima ir po gydymo.

• Hormonai – kortikosteroidai. Dažniausiai naudojami ankstyvosiose ligos stadijose.
  Imunosupresoriai – Ciklosporinas cilofosfamidas (Cytoxan), kuris gali būti kaitaliojamas su azotiaprinu (Azasan, Imuran)  arba metotreksatu (Rheumatrex, Trexall) –  naudojami pasiekus ligos remisiją.
• Biologinė terapija – Rituksimabas (Rituxan) – vaistas mažina uždegimuose dalyvaujančių B limfocitų skaičių. Vaistas gali būti toks pat veiksmingas kaip ir ciklofosfamidas. Dažniausiai skiriamas kartojantis ligai.
• Eksperimentiniai vaistai – skiriami tuomet, kai skiriamas gydymas yra neveiksmingas. Šiuo metu šiam gydymui prisikirami mikofenato mofetilis (CellCept),inflikstimabas ( infliximab (Remicade)), intraveniniai imunoglobulinai, dezoksispergualinas ir antihimocitų globulinas.

Kiti gydymo metodai

Plazmaferezė – kitaip dar žinoma kaip pakaitinė plazmos terapija. Iš paciento kraujo yra pašalinama skystoji kraujo dalis – plazma ir paciento kraujo ląstelės yra grąžinamos atgal pacientui. Skiriama pacientams, kurių inkstai yra pakenkti.

Chirurginis gydymas

Esant trachėjos stenozei, gali būti formuojama tracheostomija – suformuojamas papildomas kelias deguoniui patekti į plaučius.

Inkstų transplantacija, jeigu yra negrįžtamas inkstų pakenkimas.

Pašaliniai gydymo reiškiniai

Susirgimą būtina pradėti gydyti kuo greičiau, kad liga neprogresuotų į inkstų nepakankamumą. Efektyviausias yra kombinuotas gydymas gliukokortikoidais ir ciklofosfamidu. Taikant tokį gydymą beveik > 90%  pacientų yra stebimas ryškus pagerėjimas, o 75% gali pasiekti visišką remisiją.

Vegenerio granuliomatozės gydymas yra ilgalaikis. Jo metu ilgam laikui yra slopinama imuninė sistema. Neretai pacientui reikalingas profilaktinis gydymas. Plaučių infekcijų profilaktikai gali būti skiriamas sulfametoksazolis – trimetoprimas ( Bactrim, Septra).

Osteoporozės profilaktikai vartojant prednizoloną, gali būti skiriamas gydymas bifosfonatais (Fosamax).
Taikant gydymą metotreksatu papildomai gali būti skiriami folatai.